第三节　持续性枕后(横)位

　　1.概念

　　持续性枕后(横)位—— 在分娩过程中，胎头以枕后位或枕横位衔接。在下降过程中，胎头枕骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方，使分娩发生困难者。

　　2.原因

　　(1)骨盆异常：常发生于男型骨盆或类人猿型骨盆。

　　(2)胎头俯屈不良。

　　(3)子宫收缩乏力。

　　(4)头盆不称。

　　(5)其他。

　　3.诊断

　　(1)临床表现：临产后胎头衔接较晚，由于胎先露部不易紧贴子宫下段及宫颈内口——协调性宫缩乏力。产妇自觉肛门坠胀及排便感，过早使用腹压，导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。

　　(2)腹部检查：胎背偏向母体后方或侧方,在对侧明显触及胎儿肢体。胎心在脐下一侧偏外方听得最响亮。

　　(3)肛门检查或阴道检查：

　　枕左(右)后位——胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟在骨盆左(右)后方。

　　枕左(右)横位——胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左(右)侧方。

　　行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位。

　　(4)B型超声检查：根据胎头颜面及枕部位置。

　　4.对母儿影响

　　(1)对产妇的影响：继发性宫缩乏力→产程延长→手术助产，

　　(2)发生软产道损伤

　　(3)产后出血

　　(4)感染机会

　　(5)生殖道瘘。

　　(6)对胎儿的影响：胎儿窘迫和新生儿窒息，围生儿死亡率增高。

　　5.处理

　　持续性枕后位、枕横位在骨盆无异常、胎儿不大时，可以试产。试产时应严密观察产程，注意胎头下降、宫口扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变。

　　(1)第一产程

　　潜伏期：保证产妇充分营养与休息。让产妇向胎腹的方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，静脉滴注缩宫素。

　　活跃期：①人工破膜②静脉滴注缩宫素③试产过程中，出现胎儿窘迫征象，行剖宫产术结束分娩。

　　(2)第二产程：徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致。阴道助产(低位产钳术或胎头吸引术)转成枕前位困难时，也可向后转成正枕后位——产钳助产胎头位置较高，行剖宫产术。中位产钳禁止使用。

　　(3)第三产程：胎盘娩出后应立即静注或肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。

　　第四节　臀先露

　　1.临床分类

　　根据两下肢所取的姿势分为：

　　(1)单臀先露或腿直臀先露：胎儿双髋关节屈曲，双膝关节伸直，以胎臀为先露。

　　(2)完全臀先露或混合臀先露：胎儿双髋关节及双膝关节均屈曲，以胎臀和双足为露。较多见。

　　(3)不完全臀先露：以一足或双足，一膝或双膝或一足一膝为先露。较少见。

　　2.诊断

　　(1)临床表现：发生宫缩乏力，宫颈扩张缓慢，产程延长。

　　(2)腹部检查：宫底触到圆而硬、按压有浮球感的胎头;耻骨联合上方触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左(或右)上方听得最清楚。

　　(3)肛查及阴道检查：

　　(4)B型超声检查：能确定臀先露类型及胎儿大小，胎头姿势。

　　3.对母儿的影响

　　(1)对母体的影响：①胎膜早破②继发性宫缩乏力③产后出血④产褥感染机会⑤宫颈撕裂

　　(2)对胎儿的影响：胎膜早破→脐带脱出;脐带受压→胎儿窘迫;后出胎头牵出困难→新生儿窒息、锁骨骨折、臂丛神经损伤及颅内出血。

　　4.妊娠期处理：妊娠30周后仍为臀先露应予矫正。

　　方法有：

　　(1)胸膝卧位每日2次，每次15分钟，连续作1周后复查;

　　(2)激光照射或艾炙至阴穴每日1次，每次15～20分钟，5次为一疗程;

　　(3)外倒转术用于上述矫正方法无效者，于妊娠32～34周行外倒转术。术前半小时口服硫酸舒喘灵4.8mg。

　　5.分娩期处理：分娩前作出正确判断，决定分娩方式。

　　(1)剖宫产指征：狭窄骨盆、软产道异常、胎儿体重大于3500g、胎儿窘迫、高龄初产、有难产史、不完全臀先露等。

　　(2)经阴道分娩的处理

　　①第一产程：不灌肠，少做肛查。必要时阴道检查。严密观察胎心及产程进展。为使宫颈和阴道充分扩张，消毒外阴后，用“堵”外阴法。

　　②第二产程：导尿，初产妇作会阴侧切术。有3种分娩方式：

　　1)自然分娩：胎儿娩出不作任何牵拉。

　　2)臀助产术：当胎臀自然娩出至脐部后，胎肩及后出胎头由接产者协助娩出。脐部娩出后，一般应在2～3分钟娩出胎头，最长不能超过8分钟。

　　3)臀牵引术：胎儿全部由接产者牵拉娩出，对胎儿损伤大不宜采用。

　　③第三产程：产程延长易并发子宫乏力性出血。胎盘娩出后，肌注缩宫素防止产后出血。行手术操作及软产道损伤应及时缝合，并给抗生素预防感染。

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