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　　恶性滋养细胞肿瘤

　　侵蚀性葡萄胎 Invasive mole指葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外，因具恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，故也称为“恶性葡萄胎”。它与良性不同，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。(重点)

　　一、病理

　　可见水泡状物或血块，镜下有绒毛结构，滋养细胞过度增生及不典型增生的程度不等。分三型，主要对临床预后有一定的参考价值。

　　二、临床表现

　　(一)原发灶表现：

　　阴道流血为恶葡的最常见症状，清宫后持续流血或月经恢复正常数月后又反复流血。查子宫复旧延迟，一般排空后4~6月子宫恢复正常大小，若肿瘤已穿破子宫，则表现为腹痛、内出血症状。黄素囊肿可持续存在，如扭转可导致腹痛。

　　(二)转移灶表现：

　　主要视转移部位而定。转移最常见部位是肺、阴道、宫旁。若临床咯血或痰中带血要警惕肺转移，以摄胸片为可靠，典型X-线显示肺野外带单个或多个半透明小圆形阴影为特点。转移阴道壁可见紫蓝色结节，破溃大出血。脑转移典型病例出现颅内高压症状及占位症状，一旦发生，死亡率高。

　　三、诊断

　　1.病史及临床表现：

　　葡萄胎排空半年出现典型的原发灶表现及转移灶症状。

　　2.HCG连续测定：排空12周以上或子宫切除术后8周以上，b-HCG持续高水平，或HCG一度正常又迅速升高。临床除外葡萄胎残留或再次妊娠。

　　3.B超检查：宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。

　　4.组织学诊断：切片中见到绒毛结构或绒毛蜕变痕迹。

　　四、处理

　　处理：同绒癌，后述。

　　随访：严密观察有无复发。

　　A)随访时间：第1年内每月1次，第2年3个月1次，坚持至3年，第4年，5年每年1次，以后每2年1次。

　　B)随访内容：同葡萄胎。

　　第三节　绒毛膜上皮癌

　　绒毛膜上皮癌(绒癌)是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。

　　一、病理

　　大体观

　　镜下 ：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,大半大量出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。

　　二、临床表现

　　(一)阴道流血

　　绒癌常见症状为葡萄胎、流产或足月产后的阴道持续性不规则出血,量多少不定。有时也可出现一时期正常月经,以后闭经,然后再发生阴道出血,此时和一般流产极易相混。有时子宫原发灶消失,而继发灶发展,则无阴道流血症状。

　　(二)腹痛

　　癌组织侵及子宫壁或子宫组织后可引起下腹胀痛,当癌穿破子宫或转移灶破裂而致急性腹痛。

　　(三)盆腔肿块

　　子宫内病灶、阔韧带血肿、或卵巢黄素囊肿主诉下腹包块,或妇科检查时触及包块。

　　(四)转移灶表现

　　绒癌以血行转移为主,常见为肺,其次为阴道、脑 、肝、肾,因转移部位不同而产生各种症状。

　　1)肺转移：多有咳嗽、咳痰或反复咯血,如阻塞支气管形成肺不张,典型X-光胸片呈棉球状,更大为团块状。

　　2)阴道转移：病灶多位于阴道下段的前壁,因为宫旁静脉逆行性转移所致,紫蓝色结节,破溃可致大出血。

　　3)脑转移：多继发于肺转移后,是绒癌致死的主要原因。

　　临床病程分3期：

　　a)瘤栓期：脑组织缺血出现一过性症状。

　　b)脑瘤期：颅压增高症状:头痛、呕吐、抽搐、昏迷。

　　c)脑疝期：常见的死亡原因。

　　三、诊断

　　凡是产后、流产后,尤其是葡萄胎后阴道有持续性不规则出血,子宫复旧不佳,大而软,血、尿HCG测定持续阳性,就应想到绒癌。尤其是出现转移灶可诊断绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者。半年至一年内发病则可有恶葡和绒癌之可能。主要鉴别为组织学,恶葡可见绒毛结构,绒癌则无绒毛结构。必要时彩色B超可能提示绒癌所致血流信号,能进一步帮助正确地诊断绒癌。

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