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　　胎盘与胎膜异常

　　一、前置胎盘

　　正常妊娠时胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或者侧壁。妊娠28周后，若胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

　　胎盘位于子宫下段，胎盘边缘极为接近但未到达宫颈内口，称为低置胎盘。

　　1.病因

　　l 子宫内膜病变或损伤

　　l 胎盘异常

　　l 受精卵滋养层发育迟缓

　　2.分类

　　l 完全性前置胎盘(中央性前置胎盘)：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。

　　l 部分性前置胎盘： 胎盘组织部分覆盖宫颈内口。

　　l 边缘性前置胎盘： 胎盘下缘附着于子宫下段，下缘到达宫颈内口，但并未超越宫颈内口。

　　3.典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血。

　　4.超声检查是主要诊断依据。

　　5.对母儿影响：产时、产后出血，植入性胎盘，产褥感染，围产儿预后不良。

　　6.处理:抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。

　　l 期待疗法：适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。

　　l 一般处理：侧卧位绝对卧床休息，禁止性生活、阴道检查及肛检，监护胎儿宫内情况，每日间断吸氧，纠正孕妇贫血。

　　l 药物治疗：必要时给予地西泮等镇静剂。

　　l 紧急转运：凶险性前置胎盘要转诊到有条件的医院。

　　l 终止妊娠：

　　二、胎盘早剥

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘剥离。

　　1.病因

　　l 孕妇血管病变

　　l 宫腔内压力骤减

　　l 机械性因素

　　l 其他高危因素：高龄孕妇、吸烟等

　　2.病理及病理生理改变：底蜕膜出血并形成血肿，使胎盘从附着处分离。按病理分为显性剥离、隐形剥离、混合型出血。

　　3.临床表现及分类

　　Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

　　Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，无阴道流血或流血量不多。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

　　Ⅲ度:胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较II度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。腹部检查见子宫硬如板状，宫锁间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。

　　4.诊断根据病史、临床表现结合超声检查。

　　5. 并发症：胎儿宫内死亡;弥漫性血管内凝血;产后出血;急性肾衰竭;羊水栓塞

　　6.治疗：

　　l 纠正休克：建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。

　　l 及时终止妊娠：

　　⑴阴道分娩：Ⅰ度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。

　　⑵剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，不能在短时间内结束分娩者;

　　②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者;

　　③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者;

　　④破膜后产程无进展者。

　　l 并发症的处理

　　三、胎膜早破

　　临产前发生胎膜破裂称胎膜早破，孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。

　　1.病因：生殖道感染;羊膜腔压力增高;胎膜受力不均;营养因素;其他如羊膜穿刺不当等。

　　2.主要症状为临产前突感较多液体从阴道流出。

　　3.窥器检查见阴道后穹窿有羊水积聚或有羊水子宫口流出可以确诊。

　　4.治疗：妊娠<24周的孕妇应终止妊娠;妊娠28～35周的孕妇若胎肺不成熟，无感染征象、无胎儿窘迫可期待治疗，但必须排除绒毛膜羊膜炎;若胎肺成熟或有明显感染时，应立即终止妊娠;对胎儿窘迫的孕妇，妊娠>36周，终止妊娠。

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