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　　继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。一般见到育龄期妇女，继发性痛经进行性加重，基本可以直接诊断。另外，首选的检查、治疗方式及内膜移位好发部位都是需要重点掌握的。A型题多见，B型题较少考核。

　　1.病理

　　主要病理变化为异位子宫内膜随卵巢激素变化而发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块。

　　2.卵巢子宫内膜异位症最多见。其次宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段为内膜异位症的好发部位。

　　3.症状

　　(1)痛经和持续下腹痛：继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状。疼痛的程度与病灶大小并不一定成正比;

　　(2)月经失调：主要为经量增多、经期延长或经前点滴出血;

　　(3)不孕;

　　(4)性交痛。

　　4.体征

　　典型的盆腔子宫内膜异位症在盆腔检查时，可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件处扪到与子宫相连的囊性偏实不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点、小结节或包块。

　　5.腹腔镜检查——目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。是确诊盆腔内异症的标准方法。

　　6.鉴别诊断

　　①卵巢恶性肿瘤

　　早期无症状，有症状时多有持续性腹痛、腹胀，病情发展快，一般情况差。妇科检查除触及肿块，子宫直肠窝触及质硬、无触痛结节外，多伴有腹水，CA125和HE4值多显著升高，必要时抽取腹水行细胞学检查。腹腔镜检查或剖腹探查可鉴别。

　　②盆腔炎性肿块

　　多有急性或反复发作的盆腔感染史，疼痛无周期性，平时亦有下腹部隐痛，患者常感腰骶部胀痛或痛经及不孕，但其痛经程度较轻，也不呈进行性加剧，可伴发热和白细胞增高等，抗生素治疗有效。

　　③子宫腺肌病

　　痛经症状与内异症相似，但通常更剧烈，疼痛多位于下腹正中。妇科检查子宫多均匀性增大，呈球型，质硬，经期检查子宫触痛明显。本病常与内异症合并存在。

　　7.治疗原则

　　(1)药物治疗

　　适用于有慢性盆腔痛、经期痛经症状明显、有生育要求及无卵巢囊肿形成患者。

　　非甾体类抗炎药(NSAID) 主要作用机制是通过抑制前列腺素的合成，减轻疼痛。口服避孕药：其目的是降低垂体促性腺激素水平，并直接作用于子宫内膜和异位内膜，导致内膜萎缩和经量减少。适用于轻度内异症患者。

　　孕激素：单用人工合成高效孕激素，通过抑制垂体促性腺激素分泌，造成无周期性的低雌激素状态，并与内源性雌激素共同作用，造成高孕激素性闭经和内膜蜕膜化形成假孕。所用剂量为避孕剂量3～4倍，连续应用6个月。副作用有恶心、轻度抑郁、水钠潴留、体重增加及阴道不规则点滴出血等。

　　其他药物还有：孕激素受体拮抗剂(米非司酮)、孕三烯酮、达那唑、促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)。

　　(2)手术治疗

　　适用于药物治疗后症状不缓解、局部病变加剧或生育功能未恢复者、较大的卵巢内膜异位囊肿者。腹腔镜手术是首选的手术方法，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物为内异症的“金标准”治疗。

　　1)保留生育功能手术：切净或破坏所有可见的异位内膜病灶、分离粘连、恢复正常的解剖结构，但保留子宫、一侧或双侧卵巢，至少保留部分卵巢组织。适用于药物治疗无效、年轻和有生育要求的患者。

　　2)保留卵巢功能手术：切除盆腔内病灶及子宫，保留至少一侧或部分卵巢。适用于Ⅲ、Ⅳ期患者、症状明显且无生育要求的45岁以下患者。

　　3)根治性手术：将子宫、双附件及盆腔内所有异位内膜病灶予以切除和清除，适用于45岁以上重症患者。

　　练习题：

　　一、A1型选择题

　　1.子宫内膜异位症病灶最多见的部位是

　　A.卵巢

　　B.输卵管

　　C.子宫后壁下段

　　D.直肠子宫陷凹

　　E.宫骶韧带

　　2.子宫内膜异位症的临床特点是

　　A.痛经程度与病变范围成正比

　　B.继发性痛经，进行性加重

　　C.均存在卵巢囊肿内陈旧性出血

　　D.15%～30%患者月经正常

　　E.雌激素治疗有助于改善症状

　　二、A2型选择题

　　1.患者女性，42岁。怀孕4次，生1胎，继发性痛经，进行性加重8年，痛经剧烈，服用止痛药物不能缓解。伴性交痛。查体：子宫后倾后屈，60天妊娠大小，质硬不活动;子宫后壁触及米粒大小触痛结节，子宫右后方扪及约8cm×8cm大小包块，不活动，张力较大。该患者可能的诊断是

　　A.卵巢子宫内膜异位囊肿

　　B.输卵管卵巢脓肿

　　C.子宫肌瘤

　　D.阑尾周围脓肿

　　E.卵巢系膜囊肿

　　【练参考答案及解析】

　　一、A1型选择题

　　1.【答案及解析】A。子宫内膜异位症以侵犯卵巢者最常见，约占80%，故选A。

　　2.【答案及解析】B。子宫内膜异位症，疼痛是内异症的主要症状之一，其典型表现是继发性痛经，呈进行性加重。疼痛严重程度与病灶大小不一定成正比。

　　二、A2型选择题

　　1.【答案及解析】A。从题干的描述来看，患者很可能是子宫内膜异位症与子宫腺肌病并存的，但是从本题5个备选答案来看，最佳答案是A。

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