2010年卫生资格考试冲刺：护理学的基本步骤

　　4、构成护理计划

　　护理计划是指将护理诊断、目标、护理措施(有时还包括措施依据)以一定格式组成的护理文件(表3-2-3)。这不仅为护理程序的下一步实施提供了指导，也有利于护士之间以及护士与其他医务人员之间的沟通交流。

　　不同医院有各自具体的条件和要求，因此护理计划的书写格式也是多种多样的。

　　① 临床护理计划：根据某患者的具体情况 ，将护理诊断、目标、措施在一个表格中列出，供护理人员遵照执行，是个体化的护理计划。

　　② 标准护理计划：是事先由全病房的护士一起制定出本病房病人的常见病、多发病的护理计划，包括某病常见的护理诊断及其目标和措施。以供护士在护理具体的个体时，以此为标准，根据患者个体不同作出判断，根据诊断选择合适的目标和护理措施，不必每位患者写一份护理计划。

　　③ 教学护理计划：根据护理计划的书写要求，选择典型病例制定完整的护理计划，供教学所用。

　　④ 计算机护理计划：根据护理计划的书写要求制成计算机书写护理计划软件，护士只要把收集的患者的资料输入计算机，计算机就能制定出符合该患者具体情况的护理计划。

　　表3-2-3 护理计划

　　开始日期护理诊断护理目标护理措施­效果评价日期签名

　　03年9月9日清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关1.三天内痰易咳出，咳嗽减少。

　　2.一周内咳嗽消失。1. 观察痰液量、性状、粘稠度

　　2. 观察T、P、R、神志

　　3. 每天饮水3000ml左右

　　4. 保持室内空气新鲜、正常温、湿度

　　5. 指导患者深呼吸，有效咳嗽q2h6. 雾化吸入2/日

　　7. 翻身、叩背q2h8. 遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂

　　白色痰，易咳出，咳嗽已减少。肺部听诊少许湿罗音。

　　基本无咳嗽，肺部听诊呼吸音正常。9月12日

　　9月16日李岚

　　李岚

　　实施是执行护理计划，将计划中的各项护理措施付诸实施，实现护理目标的过程。所有的护理诊断都要通过实施各种护理措施得以解决。实施这一步不仅要求护士具备丰富的专业知识，还要具备熟练的操作技能和良好的人际沟通能力，才能保证患者得到高质量的护理。

　　一般情况下，实施应发生于护理计划完成之后，但在某些特殊情况下，如遇到急诊病人或病情突然变化的住院病人，护士只能先在头脑中迅速形成一个初步的护理计划，立即采取紧急救护措施，事后再补上完整的护理计划。

　　实施可以分为实施前的准备、实施和记录三个部分。

　　(一) 实施前的准备

　　1.进一步熟悉和理解计划 执行者对计划中每一项措施的目的、要求、方法和时间安排应了如指掌，以确保措施的落实，并使护理行为与计划一致。此外，护士还应理解各项措施的理论基础，保证科学施护。

　　2.分析所需要的护理知识和技术护士必须分析实施这些措施所需要的护理知识和技术，让有能力完成的护士执行护理措施。

　　3.明确可能会发生的并发症 某些护理措施的实施有可能对病人产生一定程度的损伤，护士必须充分预想可能发生的并发症，做好预防工作，避免或减少对病人的损伤，保证病人的安全。

　　4.合理安排时间科学运用人力物力 实施护理措施的时间选择和安排要恰当，并估计自己的时间以保证有足够的时间来完成该项措施的实施，防止因忙乱而导致实施不当。

　　(二)实施

　　此阶段是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施的过程。在执行过程中要充分发挥患者与家属的积极性，与其他医务人员相互配合。执行护理措施的同时，护士也要对病人的病情及病人对疾病的反应进行评估，并对护理照顾的效果进行评价。因此，实施阶段也是评估和评价的过程。