2010年卫生资格考试冲刺：护理学的基本步骤

　　3、记录

　　护士对其所执行的护理措施及执行过程中观察到的问题进行记录是一项很重要的工作。其意义在于

　　(1)是病人接受护理照顾期间的全部经过。

　　(2)有利于其他医护人员了解该病人的情况。

　　(3)可作为护理质量评价的一个依据。

　　(4)为护理科研和教学提供资料和数据。

　　(5)处理医疗纠纷时提供法律证据。

　　记录要求及时、准确、真实、重点突出，可采取文字描述或填表，在相应项目上打“√”的方式。

　　记录格式：

　　(1)PIO格式(见第二十一章附录5 护理记录单)P(problem)=健康问题，I(intervention) = 措施，0(outcome) = 结果。

　　(2)SOAPE格式，S(subjective date)=主观资料，O(objective date)=客观资料，A(assessment)=评估，P(play)=计划，E(evaluation)=评价。

　　评价是将病人的健康状态与护理计划中预定的目标进行比较并作出判断的过程。评价是护理程序的第五步，但实际上它贯穿于护理程序的各个步骤。进行评价的目的最主要是确定病人健康状况向目标进步的程度。

　　评价包括以下几个步骤：

　　1、收集资料

　　收集有关病人目前健康状态的资料，资料的具体内容及收集方法同第二节评估部分的相应内容。

　　2、判断结果

　　在目标陈述中所规定的评价期限到达后，将病人目前的健康状况与目标中预期的状况进行比较，以判定目标是否实现。衡量目标实现与否的程度有三种：

　　(1)目标完全实现。

　　(2)目标部分实现。

　　(3)目标未实现。

　　例如，预定目标为“病人一周后能行走50米”，一周后的评价结果为：

　　病人已能走50米——目标实现。

　　病人能走30米——目标部分实现。

　　病人拒绝下床行走或行走无力——目标未实现。

　　3、修定计划

　　护理计划的修定会涉及计划的各个部分，一般根据以下二个方面来进行。

　　(1)根据目标实现程度修定护理计划 目标已完全实现的护理诊断可以停止，其相应的措施同时停止;目标部分实现或未实现的，应分析其原因所在，可从以下几方面分析：

　　1 所收集的资料是否准确、全面?评估是护理程序的第一步，其正确性的高低势必影响后面各步骤。

　　2 护理诊断是否正确?导致出现这类问题的原因常包括

　　A、资料收集有误，如上例

　　B、护士在作出诊断时没有严格按照诊断依据。

　　C、相关因素不正确。

　　D、混淆了“有……危险”护理诊断和“潜在并发症”。

　　3 目标是否正确?如果目标超出了护理专业范围，超出了病人的能力和条件，也可导致实现目标时出现困难。

　　4 护理措施设计是否得当?执行是否有效?

　　例如，对“清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关”这一诊断，目标是“痰液顺利咳出”，但如果措施中没有雾化吸入这一重要措施，则目标很难达到。另外，制定的措施再好，但未被有效地执行，也只能是纸上谈兵。

　　5 .病人是否配合?病人对计划中任一部分的拒绝，或计划实施中的不配合，都会影响目标的实现。

　　(2)根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容，护理计划不是一成不变的，需根据病人情况的变化而变化。当评价的资料表明病人出现新的护理诊断时，应将这个护理诊断以及目标和措施加入到护理计划中。