2011年初级护师考试重点辅导：慢性心力衰竭

　　慢性心力衰竭病因

　　1.长期心脏负荷过重

　　心室后负荷(压力负荷)过重，见于高血压、肺动脉高压、主动脉瓣狭窄等。

　　心室前负荷(容量负荷)过重，可由于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、全身性血容量增多(甲状腺功能亢进症、慢性贫血、妊娠)引起。

　　2.心肌收缩力减退 各种原发心血管疾病所致心力衰竭。

　　3.心室舒张充盈受限 如缩窄性心包炎、肥厚性心肌病。

　　慢性心力衰竭发病机制

　　引起慢性心力衰竭的常见疾病以瓣膜病变、高血压和冠心病为主，扩张性心肌病亦有上升的趋势。心力衰竭是一个慢性发展过程，同时存在血液动力学紊乱和以神经体液为代表的代谢异常。在慢性心力衰竭早期，机体通过心率加快、心肌肥厚、心脏扩大提高心肌收缩力，增加心脏容量;通过交感神经兴奋、肾素—血管紧张素—醛固酮系统的激活，代偿性增加血管阻力和潴留水、钠以维持灌注压;心房增加心房肽的释放，扩张血管，排钠利尿，对抗由于交感神经兴奋和肾素—血管紧张素—醛固酮系统激活造成的不利影响。到心力衰竭失代偿期，心肌肥厚到一定程度时，心肌蛋白质和核酸合成受抑制，发生心肌损伤和坏死，持续性心脏扩大使心肌耗氧量增加，加重心肌的损伤;神经内分泌系统长期活性增加，加重血液动力学紊乱，直接损伤心肌细胞，导致心脏排出量不足，出现呼吸困难、乏力、循环瘀血等心力衰竭症状。根据临床表现的不同可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。最常见为左心衰竭，特征为：呼吸困难、咳嗽、咳痰和咯血、乏力、尿少、血压降低等;右心衰竭则以食欲不振、恶心呕吐、水肿、腹胀、尿少为特征。

　　慢性心力衰竭临床表现

　　1.早期表现 初期可无症状，或仅出现心动过速、面色苍白、出汗、疲乏和活动耐量降低等。

　　2.左心衰竭 主要表现为肺循环淤血。症状有以下几个方面：

　　(1)呼吸困难：心力衰竭的基本表现。最早出现的是劳力性呼吸困难，经休息后缓解;最典型的是阵发性夜间呼吸困难，严重者可发生急性肺水肿;晚期出现端坐呼吸。

　　(2)咳嗽、咯血：咳嗽于早期即可发生，常发生在夜间，咳痰呈白色泡沫样，如发生急性肺水肿，则咳大量粉红色泡沫痰，为肺泡和支气管瘀血所致。

　　(3)其他症状：由于心排血量降低，患者常感倦怠、乏力，脑缺氧导致头昏、失眠、嗜

　　睡、烦躁等精神症状。

　　体征为心率加快、第一心音减弱、心尖区舒张期奔马律、有些患者可出现交替脉，为左心衰竭的特征性体征、两肺底湿罗音和发绀，急性肺水肿时可出现哮鸣音。

　　3.右心衰竭 主要表现为体循环静脉淤血。

　　症状为食欲不振、恶心、呕吐、少尿、夜尿和肝区胀痛等。

　　体征：

　　(1)水肿：早期在身体的下垂部位出现凹陷性水肿，可下地活动的患者以足背、内踝和胫前明显，长期卧床的患者以腰背部和骶尾部明显。严重的右心衰竭患者可出现全身水肿，并伴有胸水、腹水和阴囊水肿。

　　(2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：

　　(3)肝脏肿大和压痛：急性肝瘀血者可出现肝脏肿大和压痛;长期右心衰竭者，肝脏持续瘀血，肝细胞缺氧坏死，发展成心源性肝硬化，此时肝脏压痛不明显，肝颈静脉回流征不明显，伴有黄疸和肝功能损害。中心静脉压(5~10cmH20)升高。

　　(4)发绀：由于体循环静脉瘀血，血流缓慢使血液中还原血红蛋白增多所致。

　　4.全心衰竭 同时有左心衰竭和右心衰竭的表现。但当右心衰竭后，肺淤血的临床表现可减轻。

　　慢性心力衰竭心功能分级

　　根据临床表现和活动能力，心功能分为四级。

　　心功能分级及临床表现

　　分级 临床表现

　　心功能一级 体力活动不受限制。

　　心功能二级 体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急、心悸。

　　心功能三级 体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器瘀血体征。

　　心功能四级 体力活动重度受限制，休息时亦气急、心悸，有重度脏器淤血体征。

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