2013初级护师神经内科护理学：嗜铬细胞瘤

　　嗜铬细胞肿瘤分泌儿茶酚胺致使高血压。

　　约80%嗜铬细胞瘤见于肾上腺髓质，但同样可见于来自神经脊细胞的其他组织。肾上腺髓质肿瘤两性相等，双侧10%(儿童20%)，通常良性(95%)。肾上腺外肿瘤恶性多见(30%)。虽然嗜铬细胞瘤可见于任何年龄，但最大发生率介于20～50岁。

　　病理学

　　嗜铬细胞瘤大小不同，但平均直径仅5～6cm，通常重量50～200g，但数千克已见报道。罕见有大到足以扪及或引起压迫或梗阻的症状。肿瘤通常包膜完整，显微镜下细胞形态似恶性。这些细胞有许多怪异外形伴有致密，大或多核。不管组织学形态如何，假如肿瘤未侵犯包膜或转移，可以看作为良性。除了肾上腺，肿瘤可见于腹膜后沿着主动脉旁交感神经链的嗜铬组织，颈动脉体，楚克坎德尔体(Zuckerkandl，位于主动脉分叉)，肠胃-泌尿系统，脑，心包和皮样囊肿里。

　　嗜铬细胞瘤是家族性多内分泌肿瘤——ⅡA型(赛普尔综合征)组成部分，可伴有甲状腺髓样癌和甲状旁腺腺瘤(参见第10节)。Ⅲ型综合征已有描述，包括嗜铬细胞瘤，粘膜(口腔和眼)神经瘤和甲状腺髓样癌。与多发性神经纤维瘤(vonRecklinghausen病)明显伴随(10%)，可以发现血管瘤，如在vonHippel-Lindau病中一样。

　　症状和体征

　　最突出表现是高血压，可以是阵发性(45%)，或持续性(50%)和罕见缺乏高血压(5%)。约1/1000高血压病人是嗜铬细胞瘤。高血压是由于分泌一种或一种以上儿茶酚胺激素或前体：正肾上腺素，肾上腺素，多巴胺或多巴。常见的症状和体征是心动过速，多汗，体位性低血压，呼吸加速，潮红，冷和湿冷皮肤，严重头痛，心绞痛，心悸，恶心，呕吐，上腹部疼痛，视力障碍，气急，感觉异常，便秘和频临死亡感。可因扪及肿瘤，体位改变，腹部压迫或按摩，诱导麻醉，情绪伤害，β-阻滞剂等促发阵发性发作，如肿瘤在膀胱可因排尿而诱发。

　　体检，除常见高血压外，一般正常，除非在发作期间。视网膜病和心脏扩大的严重性常常少于高血压可预见的程度。

　　诊断

　　肾上腺素和正肾上腺素的主要代谢产物是间甲肾上腺素，香草扁桃酸(VMA)和高香草酸。正常人尿中这些代谢产物排泄甚少。24小时尿正常值如下：游离肾上腺素和正肾上腺素<100μg(<582nmol)，总间甲肾上腺素<1.3mg(<7.1μmol)，香草扁桃酸(VMA)<10mg(<50μmol)和高香草酸(HVA)<15mg(<82.4μmol)。嗜铬细胞瘤和神经母细胞瘤尿中肾上腺素，正肾上腺素及其代谢产物排泄呈间歇性增加，然而，昏迷，脱水，极度应激状态，接受萝芙木碱，甲基多巴，儿茶酚胺治疗病人以及进食大量含有香草食物，这些化合物同样增加，尤其存在肾功能不全时。所有这些化合物可以在同一尿标本中测定。

　　香草扁桃酸(VMA)和间甲肾上腺素测定依赖转换成香草醛，抽提香草醛进入甲苯，最后用分光光谱仪在360mμ处测定香草醛。儿茶酚胺(主要是肾上腺素和正肾上腺素)抽提后吸附在钒土凝胶上用荧光计测定。由于肾上腺素样药物，抗高血压药(甲基多巴)和其他产生荧光药物(如四环素和奎宁)干扰，对异常结果评估时必须加以考虑。高效液相色层技术尽管通常作为研究工具，但像放射酶法一样，同样已用于临床。

　　血浆儿茶酚胺水平通常无价值，除非血标本采集在发作期或用药以后，如升血糖素可以激发儿茶酚胺释放，或可乐定可降低正常人儿茶酚胺水平。

　　这些病人由于处在功能亢进状态，尽管正常甲状腺，但可以表现出甲状腺功能亢进。血容量缩小，可以有假性高血红蛋白和血球压积水平。高血糖，尿糖或明显糖尿病可以出现伴有高游离脂肪酸和甘油。血浆胰岛素水平和血糖比相对低。切除嗜铬细胞瘤后可以出现低血糖，尤其是病人用口服降糖药治疗时。

　　激发试验 用组织胺或酪氨可有意外，不应采用。升血糖素(0.5～1mg，2分钟内快速静脉给予)会激发正常血压嗜铬细胞瘤病人血压上升>35/25mmHg.必须备有苄胺唑啉去终止可能发生的高血压危象。

　　假如嗜铬细胞瘤病人有高血压，苄胺唑啉5mg静脉给予2分钟内可使血压下降>35/25mmHg.假阳性见于尿毒症，卒中，恶性高血压和服用某些药物病人，包括利尿剂，多半是由于降低了血容量;吩噻嗪，大多由于阻滞了儿茶酚胺再吸取;吩噻嗪亦可致高血压危象。已研制出这一试验的改良法，利用儿茶酚胺阻滞胰岛素分泌。苄胺唑啉注射前30分钟开始静脉滴注10%葡萄糖水(2ml/min)。注射前采血标本2份测定血糖和胰岛素，注射苄胺唑啉后，每隔30秒测血压，共3分钟，重新抽取血标本。如血压下降≥35/25mmHg，血糖降低>18mg/dl(71mmol/L)或胰岛素升高>13μu/ml(>90pmol/L)，则有嗜铬细胞瘤存在。

　　口服可乐定试验已有论述。终止所有作用于交感神经系统的药物48小时，给予病人可乐定0.3mg，在用药前和用药后3小时测定血浆儿茶酚胺。正常反应是血浆正肾上腺素值降至正常[<400pg/ml(<2364pmol/L)]，至少降低基础值的40%.嗜铬细胞瘤维持高值。

　　X线肿瘤定位应限定胸腹多个视象。可用CT和MRI，用或不用造影剂。阳离子束分层摄片亦成功使用。假如前述技术不能提供，可采用静脉肾盂造影加肾周分层摄片。静脉造影，主动脉造影和腹膜后造影是反指证，因为可诱发严重和致命的阵发性发作。腔静脉插管重复血浆儿茶酚胺测定作肿瘤水平定位已获成功，但同样有潜在危险。最近，放射性药物结合核影像技术作肿瘤定位。131I-间碘苄胍(MIBG)是研究得最多的化合物，0.5mCi静脉给予第1，2，3天作扫描。正常肾上腺罕见浓集这些同位素，约90%嗜铬细胞瘤有浓集。

　　治疗

　　外科肿瘤切除是首选治疗。通常可能需等病人恢复到最适健康状态再进行手术，可结合应用α和β-阻滞剂(苯氧苄胺40～60mg/d和心得安30～60mg/d分次口服)。术前和术中的高血压危象可滴注樟磺咪芬或硝普钠。当用肾上腺能阻滞剂，应首先采用α-阻滞剂。当可疑或证明有双侧肿瘤，术前，术中应给予足够量氢化可的松(100mg静脉每日2次给予)，避免糖皮质激素不足。

　　甲基酪氨酸可以单独或与α-阻滞剂(苯氧苄胺)结合应用;甲基酪氨酸最理想的有效剂量是1～4g/d，分次口服，术前至少服用5～7天。柳胺苄心定(有阻滞α和β-肾上腺能特性)，开始剂量200mg/d分次口服。罕见有柳胺苄心定可加重嗜铬细胞瘤高血压。

　　即使肿瘤已定位在肾区，外科医生亦应采用前腹切口，这样可以寻找可能存在的另外的嗜铬细胞瘤。血压必须经动脉插管持续监察，中心静脉压亦必须持续测量，以避免血容量下降。麻醉诱导应用非致心律紊乱药物，如硫巴比土酸盐，用恩氟烷作持续麻醉。术中用苄胺唑啉1～5mg直接推注或硝普钠滴注(每小时2～4μg/kg一般足够)控制阵发性高血压，快速心律紊乱用心得安0.5～2mg静脉给予，室性异位节律用利多卡因50～100mg静脉快速推注，继而2～4mg/min静脉滴注。假如需要肌肉松弛，泮库溴铵为首选，此药不释放组织胺。术前免用阿托品。肿瘤切除前应输血1～2单位(500～1000ml)，此为估计大概手术失血量。如术前血压控制良好，主张高钠饮食增加血容量。任何时间低血压出现，应开始滴注去甲肾上腺素4～12mg/L，有些病人的低血压对去甲肾上腺素反应差，加用氢化可的松100mg静脉给予可能有益。

　　恶性嗜铬细胞瘤应该用α和β-阻滞剂和甲基酪氨酸治疗。后者可抑制酪氨酸羟化酶，这是儿茶酚胺合成第一步变化，因此VMA水平和血压下降。即使肿瘤持续生长，最后死亡，但血压可以得到控制。环磷酰胺，长春新碱，甲氮咪胺联合应用是转移的最佳治疗。131I-间碘苄胍(131I-MIBG)已用于大的转移治疗。放疗可以减轻骨痛，但一般无效。