2014初级护师基础学考点：医疗文件概述

　　初级护师基础学考点：医疗文件概述

　　一、医疗和护理文件的重要性

　　(一)提供病人的信息治疗

　　医疗文件反映了病人患病及治疗的全过程，是临床工作的原始文件记录。

　　(二)提供教学和科研的重要资料

　　完整的医疗文件记录，为病人再次入院的诊断、治疗、护理等工作提供重要依据，有利于对疾病作出更细致和全面的判断。为医疗、护理、教学和科研工作提供了重要资料。

　　(三)提供评价依据

　　医疗文件为疾病的调查、传染病管理、流行病的研究等工作提供了医学统计的原始材料。

　　(四)提供法律的证明文件

　　医疗文件也是法律上的证明文件，在发生医疗纠纷时，在调查处理过程中都要依据病案记录加以判断，明确法律责任。

　　二、医疗文件的书写要求

　　1.及时

　　2.准确、真实

　　3.完整 眉栏、页码填写完整，记录者签全名，以明确责任切。

　　4.简明扼要 内容简明、扼要、实用，医学术语应确切。

　　5.清晰 字体清楚、端正，不可任意涂改或剪贴。分别使用红、蓝色钢笔书写，格式规范。

　　三、医疗和护理文件保管要求

　　(一)保管要求

　　1.按规定放置。

　　2.保持清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。

　　3.病人及家属有权复印。

　　4.妥善保管。

　　(二)病历的排列顺序。

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