2014初级护师考试基础考点总结：生命体征的评估

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　　生命体征的评估

　　【考点】

　　考点：体温的评估及护理

　　1. 体温的生理性变化(★)

　　(1)年龄：新生儿因为体温调节中枢尚未完善，体温易受环境温度的影响而随之波动;儿童体温可略高于成人;老年人体温偏低。

　　(2)性别：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。

　　(3)昼夜时间：一般清晨2～6时体温最低，下午2～ 8时体温最高，变化范围约在0.5～1℃之间。

　　(4)其他：情绪激动、精神紧张、进食均可使体温升高。而安静、睡眠等可使体温下降。

　　2.发热的临床过程(★★★)

　　(1)体温上升期：特点为产热大于散热。病人表现为畏寒、皮肤苍白、无汗、寒战。

　　(2)高热持续期：特点为产热和散热在较高水平趋于平衡。病人表现为颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸深快、脉搏加快、尿量减少。

　　(3)退热期：特点为散热增加而产热趋于正常，散热大于产热，体温恢复至正常的调节水平。此期病人表现为大量出汗和皮肤温度降低。体温下降时，易出现虚脱货休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等。

　　总结提示：考生如能联系实际发热的经历就不难理解和记忆发热的过程和表现。生活中发热的过程是：畏寒、寒战(全身发抖，需增加盖被)→全身发烫、皮肤潮红→出一身虚汗，烧退。其机制是：体温上升期产热大于散热，导致散热减少，外周血管收缩，血流量减少，病人畏寒、寒战;高热持续期，产热和散热维持在较高水平，导致外周血管扩张，血流量增多，热量增加，病人出现面色潮红，皮肤灼热;退热期，散热大于产热，导致外周血管扩张，大量出汗，带走热量，体温随之下降。

　　3.热型

　　(1)稽留热(★★★)：体温持续升高达39.0～40.0℃ 左右，持续数日或数周，24小时波动范围不超过1.0℃。常见于伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

　　(2)弛张热(★★★)：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时体温差在1.0℃以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症等。

　　(3)间歇热(★★)高热与正常体温交替有规律地反复出现。常见于疟疾等。

　　4.高热病人应给予：流质饮食(★)。

　　5.测量体温的注意事项(★★)

　　(1)根据病人病情选择合适的测量体温的方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术或呼吸困难、不能合作的病人，不宜测口腔温;②凡消瘦不能加紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症、创伤或手术的病人不宜使用腋下测温发。③凡直肠或肛门手术、腹泻及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。

　　(2)病人进食、饮水或进行蒸气吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测量口腔温度。

　　(3)测口温时，当病人不慎咬碎体温计时，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道的黏膜;口服蛋清或牛奶以延续汞的吸收。

　　(4)凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。

　　(5)如发现体温与病情不相符合，应守在病人身旁重新测量。

　　考点：脉搏的评估及护理

　　1.速脉(★)：在安静状态下，成人脉率超过100次/分，称为速脉。常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。

　　2.缓脉(★)：在安静状态下,成人脉率低于60次/分，称为缓脉。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

　　总结提示：颅内压增高患者 生命体征的特点是“两慢一快”，即心率慢、呼吸慢、血压高。

　　3.间歇脉(★★★)：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇(即代偿性间歇)。多见于各种心脏病或洋地黄中毒等病人。

　　4.脉搏短绌(绌脉)(★★★)：是指在同一单位时间内，脉率少于心率，常见于心房纤颤病人。

　　5.洪脉(★)：当心排血量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。见于高热、甲状腺功能亢进等病人。

　　6.丝脉(★)：又称细脉。当心排血量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。

　　7.测量脉搏首选的部位为：桡动脉(★★)。

　　8.脉搏短绌的测量(★★★)：由两名护士同事测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”、“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率/脉率。

　　考点：呼吸的评估及护理

　　1.潮式呼吸(★★)：又称陈-施呼吸，特点表现为开始呼吸浅慢，以后逐渐加深加快，达高潮后又逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5～30秒之后，再重复出现以上的呼吸，如此周而复始。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。

　　2.间断呼吸(★)：又称毕奥呼吸。表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。特点为有规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔一定时间，长短不同，随后又开始呼吸，如此反复交替出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭的病人。

　　3.深度呼吸(★★)：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

　　总结提示：代谢性酸中毒时→PaCO2升高→呼吸中枢兴奋→呼吸加深、加快。

　　4.蝉鸣样呼吸(★)：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣。见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。

　　5.鼾声呼吸(★)呼气时发生粗糙鼾声的呼吸。发生机制：由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积，多见于深昏迷病人。

　　6.吸气性呼吸困难主要见于：喉头水肿病人(★)。

　　7.呼气性呼吸困难主要见于：支气管哮喘病人(★)。

　　8.测量呼吸时护士的手不离开诊脉的部位主要是为了：避免因紧张而影响检查结果(★★)。

　　9.危重病人测量呼吸的方法：用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花被吹动的次数，计数1分钟(★★)。

　　考点：血压的评估及护理

　　1.血压的生理性变化(★★)

　　(1)年龄：新生儿血压最低，儿童血压比成人低。

　　(2)性别：同龄女星血压比男性偏低，但更年期后，女星血压逐渐升高，与男性差别较小。

　　(3)昼夜和睡眠：一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低。

　　(4)环境：在寒冷刺激下，血压可略有升高;在高温环境中，血压可略下降。

　　(5)部位：一般右上肢血压高于左上肢，下肢血压比上肢高。

　　总结提示：寒冷刺激下→外周血管收缩→阻力增大→血压升高;高温环境下→外周血管扩张→阻力增大→血压下降。右上肢的肱动脉从主动脉分出，左上肢的肱动脉从锁骨下动脉分出，因此右上肢血压高于左上肢;股动脉比肱动脉粗，因此下肢血压比上肢血压高。

　　(6)其他：紧张、恐惧、害怕、兴奋及疼痛等精神状态的改变，均可导致血压升高。

　　2.高血压(★★)：成人收缩压≥140mmHG(18.7kPa)和(或)舒张压≥90mmHG(12kPa)。

　　3.低血压(★)：成人血压低于90/60～50mmHg(12/8～6.65kPa)。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭病人。

　　4.脉压增大主要见于(★★★):主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等病人。

　　5.脉压减少主要见于(★):心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等病人。

　　总结提示：脉压=收缩压­﹣舒张压，在主动脉瓣关闭不全时，心脏在舒张时有部分血液通过瓣膜反流回左心室，导致舒张压降低，而收缩压基本不变，因此脉压增大。主动脉狭窄时，收缩压下降，导致脉压减少。

　　6.测血压时，松开气门使汞柱缓慢下降，听到第一声搏动音时，袖带内压力：等于收缩压(★)。

　　7.血压测量的主意事项(★★)

　　(1)测量前应检查血压计，符合要求方可使用。如水银不足，可使测量血压偏低。

　　(2)需要密切观察血压的病人，应做到“四定”，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

　　(3)测血压时，血压计点英语心脏、肱动脉在同一水平上，坐位是肱动脉平第四肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

　　(4)排除袖带因素干扰 ①根据所测部位选择合适的袖带，袖带过宽时测得的血压值偏低，袖带过窄时测得的值偏高;②所缠袖带应松紧合适，过紧测得的血压值偏低;过松测得的血压值偏高。

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