2011年中级主管护师《内科学》冲刺考点(7)

　　四、有关检查

　　(一)结核菌检查

　　是确诊肺结核最特异性的方法，也是评价疗效、随访病情的重要指标。痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。若痰排菌量多，直接涂片易呈阳性。痰菌量较少，可留取24小时痰作浓缩集菌检查。PCR法检测结核菌更加敏感、快速、简便，已在临床广泛开展，结核菌培养只在特殊情况下进行。

　　(二)影像学检查

　　胸部X线检查是最常用的方法，可发现肺内病变的部位、范围、有无空洞，也是肺结核临床分型的主要依据。胸部CT检查可显示微小的或被心脏、纵隔、肺门掩盖的病变。

　　(三)结核菌素(简称结素)试验

　　是诊断结核感染的参考指标。

　　目前多采用结素的纯蛋白衍生物(纯结素，PPD)。方法：通常取0.1m重结素稀释液在左前臂屈侧作皮内注射。

　　结果判断：注射后48—72小时测皮肤硬结的直径，如小于5mm为阴性，5/u

　　9mm为弱阳性，100d19mm为阳性，20mm以上或局部有水疱、坏死为强阳性。结素试验

　　除引起局部反应外，偶可引起全身反应。

　　临床意义：试验阳性，仅表示有结核感染并不一定患病，若呈强阳性，常表示体内有活动性肺结核灶。结素试验对婴幼儿的诊断价值比成年人大。

　　结素试验阴性：除提示没有结核感染外，还见于：初染结核菌4~8周以内，机体变态反应尚未建立;机体免疫功能低下或受抑制时，如严重营养不良、重症结核、肿瘤、HIV感染等，这些患者随病情好转结素试验会转为阳性反应;使用糖皮质激素、免疫抑制剂者结素反应也可暂时消失;一些老年人结素试验也常为阴性。

　　(四)其他检查

　　严重病例可出现贫血、血沉加速，甚至类白血病样现象。

　　五、治疗

　　(一)抗结核化学药物治疗(简称化疗)

　　抗结核化学治疗对控制结核病起决定性作用，合理化疗可使病灶内细菌消灭，最终达到治愈。

　　1.化疗原则 早期、联合、适量、规律和全程治疗。

　　(1)早期病灶，内结核菌以A群菌为主，生长代谢旺盛，抗结核药物常可发挥最大的杀菌或抑菌作用。病灶局部血运丰富、药物浓度适当，有助于促进炎症吸收、空洞闭合，痰菌转阴，减少播散。

　　(2)联合使用两种以上的抗结核药，可以杀死病灶中不同生长速度的菌群，还可减少或预防耐药菌的产生。

　　(3)用药剂量要适当，因药量不足，组织内药物难以达到有效浓度，且细菌易产生继发性耐药。药量过大则易产生不良反应。

　　(4)规律地全程用药，不过早停药，为化疗成功的关键。这是因为结核菌生长缓慢，有时仅偶尔繁殖(B、C菌群)，因此应使药物在体内长期保持有效浓度。

　　2.常用抗结核药物 (注意副作用)

　　(1)异烟肼：是完全杀菌剂，具有杀菌力强、副作用少和价廉等优点。用药注意事项：慢性肝病、精神病和癫痫病人、孕妇及哺乳妇女忌用或慎用;避免与抗酸药同时服用;注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态;定期查肝功能;可抑制抗凝血药代谢，使抗凝作用增强。

　　(2)利福平：为广谱抗生素，对A、B、C群结核菌均有杀菌作用。用药时需注意：肝功能严重损害和怀孕3个月以内的孕妇禁用;体液及分泌物会呈橘黄色，使隐形眼镜永久变色;监测肝脏毒性及过敏等。

　　(3)链霉素：对细胞内的结核菌作用较小，为半杀菌剂。主要不良反应是损害听神经，患者出现眩晕、耳鸣、耳聋和共济失调，严重者应及时停药，肾功能严重损害者不宜使用。过敏反应较少见。用药时需注意听力变化及有无平衡失调，进行听力检查;了解尿常规及肾功能的变化。

　　(4)乙胺丁醇：为抑菌药。与其他抗结核药物联用，可延缓细菌对其他药物产生耐药性。不良反应少，偶有胃肠不适、球后视神经炎，停药后多能恢复。用药时需注意：用药前、后每1—2个月检查一次视觉灵敏度和颜色的鉴别力。

　　(5)吡嗪酰胺：能杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌。与利福平、异烟肼联合应用有明显的协同作用。可有高尿酸血症、关节痛、胃肠不适及肝损害等不良反应。用药时需注意：定期查肝功能;注意关节疼痛、皮疹等反应;定时监测ALT及血清尿酸;避免日光过度照射。

　　(6)对氨基水杨酸钠：为抑菌药，与其他抗结核药联用，可延缓其他药物发生耐药性。副作用较多，已被乙胺丁醇取代。

　　3.化疗方案

　　(1)长程化疗：指联合采用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠等药，疗程为12—18个

　　月的治疗方案。如2HSP/10HP、2HSE/10H3E3，前两个月为强化阶段，后10个月为巩固阶段，H3E3表示每周3次的间歇用药。该方案因疗程过长，许多患者不能完成，疗效受到限制。

　　(2)短程化疗：指联合用2个或以上杀菌剂，总疗程为6—9个月的化疗方案。常用方案如2SHR/7HR、2HRZ/4HR、2HRZ/4H3E3等。研究表明，采用合理的短程化疗方案，可获得与长程化疗相同的效果，故目前广泛采用短程化疗。

　　(二)对症处理

　　1.毒性症状 有高热等严重毒性症状时，应卧床休息;并发结核性浆膜炎时，如脑膜炎、腹膜炎、心包炎等可在有效抗结核药的基础上短期加用糖皮质激素，以减轻炎症和过敏反应，促进渗液吸收，减少纤维组织形成及浆膜粘连。

　　2.咯血 见支气管扩张。需重点掌握。

　　(三)手术治疗

　　已较少应用于肺结核治疗，仅适用于肺组织严重破坏，长期内科治疗难以恢复的病灶，如一侧毁损肺伴支气管扩张等。

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