2011年中级主管护师《内科学》冲刺考点(11)

　　5)心理社会支持：对所有机械通气病人，无论其意识清醒与否，均应受到尊重，主动亲近病人，与其交谈，使他学会用非语言方式(如手势、沟通板等)表达其需求。让病人了解医务人员一直在监护其病情，随时准备提供所需的身心帮助。适当安排家人及密切相关者的探访，以满足双方对安全、爱、归属等层面的需求，缓解焦虑、恐惧等心理反应。

　　(4)停机前后的护理：此阶段从准备停机开始，一直到完全停机，拔除气管插管后的一段时间。做好本阶段的护理可帮助病人安全、顺利地脱离呼吸机。

　　1)帮助病人树立信心：长期接受呼吸机治疗的病人，易产生对呼吸机的依赖心理。要向病人说明情况。同时要使病人消除恐惧心理，树立信心配合医务人员顺利撤机。

　　2)按步骤有序撤机：当病人具备完全脱离呼吸机的能力后，还需按以下4个步骤进行，即撤离呼吸机→气囊放气→拔管→继续吸氧。从间断停机至完全停机的时间因人而异。停用呼吸机后仍需留置气管插管以备急用。病情稳定者在充分吸引后拔去气管插管。为预防喉头水肿，可短期静脉滴注肾上腺皮质激素。拔管后禁食12~24小时，以防进食时误吸，继续经面罩或鼻塞吸氧，直至病情完全稳定。

　　停机后病人可能有一过性痰量增多，或由于吸人冷空气的刺激，出现咳嗽，痰变黏稠，此时应采用超声雾化吸人，加强湿化，减轻咽喉不适并鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰，防止气道阻塞性病变。

　　3)呼吸机的终末消毒与保养：

　　(2011年无要求二、急性呼吸窘迫综合征

　　急性呼吸窘迫综合征系指患者原心肺功能正常，由于肺外或肺的严重疾病(如严重感染、休克、烧伤、严重创伤、DIC和大手术)而继发的急性、进行性呼吸窘迫和难以纠正的低氧血症性呼吸衰竭。

　　(一)病因

　　诱发ARDS的致病因素包括各种类型的严重休克、严重创伤、严重感染、肺脂肪栓塞、吸人有毒气体(如C12、光气)、误吸胃内容物、溺水、氧中毒、大量输血、DIC、急性胰腺炎、药物或麻醉晶中毒、妊娠高血压综合征等。

　　(二)临床表现

　　除导致呼衰的基础疾患的表现外，其临床表现主要与缺氧和高碳酸血症有关。

　　1.呼吸困难 2.发绀 3.精神、神经症状 4.心血管系统症状 5.其他

　　(三)其他检查

　　1.早期两肺多无阳性体征

　　浊音及实变体征。

　　2.X线表现 早期无异常或呈边缘模糊的肺纹理增多，发病重2—24小时两肺出现边缘模糊的斑片状阴影，逐渐融合成大片浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。

　　3.分析 Pa02<8.0kPa(60mmHg)，PaC02<4.67kPa(35mmHg)，氧合指数(Pa02/Fi02)，ARDS时<200。

　　(四)处理原则

　　去除病因、非药物治疗、药物治疗、各脏器功能支持治疗。

　　1.非药物治疗

　　(1)体位：可采取侧位和半坐卧位。

　　(2)维持适当的液体平衡：在血压稳定的情况下，出入量液体宜保持轻度负平衡(每天500m1)。

　　(3)氧疗：一般均需高浓度(>50%)氧疗。氧疗无效时，应辅以机械通气开始选用间歇正压通气(ⅠPPV)，如血氧分压仍达不到要求水平，应采用呼气末正压通气(PEEP)。使用PEEP过程中应随时了解Pa02当其达到并保持在8.0kPa(60mmHg)以上时，应将压力逐渐减少，直至完全终止PEEP。继续氧疗使Sa02维持在90%以上。

　　2.药物治疗

　　(1)控制感染：结合临床及痰培养结果选用适当抗生素。

　　(2)纠正酸碱失衡和电解质紊乱，防止代谢性酸中毒和高血钾发生。

　　(3)消除肺水肿：①使用利尿剂，促进水肿消退，②输入血浆白蛋白，此措施应在ARDS后期进行，以提高胶体渗透压。③改善微循环，可用东莨菪碱和硝酸甘油。④一如有心力衰竭存在可快速给予洋地黄制剂(如西地兰)，但剂量应小，为一般洋地黄化量的1/2—2/3。

　　(4)肾上腺糖皮质激素：一般主张早期、大剂量、短程治疗，如地塞米松20-30mg，2—3次/d，连用2天，若有效，继续使用数天后停药，一般用3～7天。

　　(5)补充营养 ARDS患者往往缺乏营养，应给予鼻饲或全胃肠外营养使机体有足够的能量供应。

　　3，脏器功能支持治疗：防治肾功能不全、应激性溃疡等。

　　(五)护理

　　见呼吸衰竭。)

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