2011年中级主管护师《内科学》冲刺考点(13)

　　二、慢性心功能不全

　　慢性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于原发性心脏损害引起心排血量逐渐下降，不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态，临床上以肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征。

　　(一)病因

　　1.基本病因

　　(1)原发性心肌损害：心肌收缩力下降 冠心病、心肌炎

　　(2)心室负荷过重： 容量负荷、压力负荷

　　2.诱因

　　(1)感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

　　(2)心律失常：各种类型的快速性心律失常及严重房室传导阻滞。

　　(3)过度劳累或情绪激动。

　　(4)妊娠及分娩：可加重心脏负担。

　　(5)合并甲状腺功能亢进、中重度贫血等疾病。

　　(6)水、电解质紊乱：如摄人钠盐过多，静脉输入液体过多过快等。

　　(7)其他：如不恰当停用洋地黄类药物或降压药，气候急剧变化等。

　　(二)临床表现

　　1. 左心衰竭 肺循环淤血

　　(1)症状：

　　1)呼吸困难：为左心衰竭最早出现、最典型的表现。开始为劳力性呼吸困难，休息后可缓解。随着肺瘀血日益加重，较轻体力活动时即可出现呼吸困难，严重者可出现端坐呼吸。有些病人还可出现夜间阵发性呼吸困难，并可能伴有心源性哮喘。

　　2)咳嗽、咳痰：咳嗽亦为左心衰竭的早期症状，常在夜间发生并伴有呼吸困难，坐位时可减轻或消失。咳嗽常伴咳白色泡沫痰或粉红色泡沫痰。

　　3)低心排量症状：由于心、脑、肾等脏器组织灌注不足，可有乏力、头晕、失眠、尿少、发绀、心悸等表现。

　　(2)体征：

　　1)心脏：左心室增大，心率加快，心尖部可闻及舒张期奔马律。

　　2)肺：两肺底部可闻及湿罗音，罗音分布可随体位而改变，有时伴哮鸣音。

　　2.右心衰竭 其临床表现主要由体循环静脉瘀血所致。

　　(1)症状：胃肠道症状。

　　由于胃肠道瘀血病人常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等;肝脏瘀血、肿大可产生腹部胀满感;另外由于有效循环血量减少使肾血流量减少，可有尿少等表现。

　　(2)体征：

　　1)颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性。

　　2)肝脏肿大及压痛：是右心衰竭的重要表现之一。长期肝脏瘀血最终可导致心源性肝硬化。

　　3)水肿：是右心衰竭较晚期的表现。以身体下垂部位的凹陷性水肿为特点，能起床活动者水肿从两足、踝及胫部开始，卧床病人从腰、骶部开始。严重右心衰竭者可出现全身水肿，并伴有胸、腹水。

　　4)发绀：口唇、甲床、鼻尖、耳廓等末梢组织最明显。

　　5)右心室增大：剑突下可见明显心脏搏动。

　　3.全心衰竭 全心衰竭病人常同时存在左心衰和右心衰的临床表现，也可以某一侧心力衰竭表现为主。右心衰的出现常可使左心衰的肺瘀血表现得到缓解或减轻。

　　(三)有关检查

　　1.X线检查显示心脏大小，肺纹理增加。

　　2.超声心动图了解心室收缩和舒张功能。

　　3.有创性血流动力学检查：漂浮导管监测血流动力学，直接反映左心功能。

　　(四)处理原则 强心、利尿、扩血管

　　1.减轻心脏负荷

　　(1)休息：可降低心脏的负荷，是心衰时的一种基本治疗方法。病情好转后应鼓励病人尽早做适量的活动。

　　(2)饮食：宜采用低钠饮食，以减少水钠潴留，降低心脏前负荷。由于心衰常使用利尿剂，有强大的排钠功能，故限钠不必过严，以免发生低钠血症，但每日摄人钠量最好少于5g。

　　(3)吸氧：给予2—4L/min低流量持续吸氧，以增加血氧饱和度。

　　(4)利尿剂的应用：通过利尿作用排出过多的钠盐和水分，减少循环血容量，减轻心脏的前负荷而改善心脏功能。在利尿的同时，常伴有体内电解质的排出，容易出现电解质紊乱，并容易诱发心律失常、洋地黄中毒等。因此临床上应避免滥用利尿剂。常用利尿剂包括：①噻嗪类，以双氢氯噻嗪(双氢克尿噻)为代表;②袢利尿剂，以速尿为代表;③保钾利尿剂，以安体舒通为代表。噻嗪类和袢利尿剂为排钾利尿剂，主要副作用为低血钾、低血钠、低氯血症碱中毒。

　　(5)血管扩张剂的应用：常用药物有：

　　1)扩张小动脉为主的药物：可降低后负荷。①α受体阻滞剂，如苄胺唑啉(酚妥拉明);②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如卡托普利;③哌唑嗪(脉宁平)。

　　2)扩张静脉为主的药物：通过减少回心血量而减低前负荷。常用药物为硝酸甘油，有舌下含服、静脉滴注、贴剂。长效制剂为二硝酸异山梨醇(消心痛)口服。

　　3)同时扩张小动脉及静脉的药物：可同时降低前、后负荷。硝普钠为代表，从小剂量开始，根据病情可逐渐增加。本药易见光分解而使药效降低，故应现用现配，避光使用，且应每4小时更换液体重新配制。另外，此药不宜长期应用，以免发生氰化物中毒，肾功能衰竭者慎用。此药降压效果显著，使用时应监测血压。卡托普利(开博通)⒓5--25mg，每日3次。

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