卫生资格内科主治医师学习笔记-慢性肾衰竭

　　(一)水、电解质酸碱平衡失调

　　1、水

　　肾小管浓缩功能受损时，病人可有夜尿增多，排低渗尿;

　　肾小球普遍严重受损时滤过减少、出现少尿。

　　2、钠 除有水钠潴留情况外，不必严格限制钠的入量。

　　3、钾 少尿、代谢性酸中毒、用药不当及处于高分解状态等病人，可以出现致命的高钾血症。

　　4、钙磷平衡失调 排磷减少致血磷升高;肾脏产生活性维生素D3的功能减退，致血钙降低;血钙浓度降低刺激甲状旁腺激素(PTH)分泌增加，发生继发性甲状旁腺功能亢进。

　　5、镁 当肾小球滤过率低于30ml/min时，可以出现高镁血症，有纳差、嗜睡等表现.

　　6、酸碱平衡失调 排出酸性物质减少、肾小管泌氢泌NH4+能力下降导致代谢性酸中毒。病人可有严重临床表现，出现呼吸深长、嗜睡甚至昏迷死亡。

　　(二)消化系统

　　最早出现的症状，表现为食欲不振、恶心、呕吐、口中有异味、消化道出血。

　　(三)心血管系统

　　不同程度的高血压、尿毒症性心肌病、心力衰竭、心律失常，晚期或透析病人可以有心包炎的表现和动脉粥样硬化的快速进展。

　　(四)血液系统

　　程度不等的贫血，多为正常细胞正色素性贫血。末梢血白细胞和血小板的功能受损，易发生感染并有出血倾向。

　　(五)神经、肌肉系统

　　早期多有乏力、失眠、记忆力减退、注意力不集中等精神症状。病情进展病人表现出尿毒症性脑病和周围神经病变症状，可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢体远端对称性感觉异常，“不安腿”，肌无力等。

　　(六)肾性骨营养不良

　　纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。病人可有骨酸痛、甚至发生自发性骨折。

　　(七)呼吸系统

　　有代谢性酸中毒时呼吸深而长，水潴留和心力衰竭出现肺水肿;尿毒症肺，胸片可见肺门两侧出现对称型蝴蝶状阴影。

　　(八)内分泌系统

　　①肾脏本身分泌EPO减少致贫血、分泌活性维生素D3减少致肾性骨病、肾脏本身降解、排除激素的功能降低致一些激素在体内蓄积如胰岛素。

　　②病人有甲状腺及性腺功能受损的表现，如体温偏低、怕冷、闭经、不孕等表现。

　　(九)代谢紊乱

　　总体蛋白分解大于合成，造成严重的蛋白质缺乏。

　　氨基酸代谢紊乱，必需氨基酸减少，非必需氨基酸相对升高。

　　高脂血症主要是甘油三酯增加，低及极低密度脂蛋白升高。

　　空腹血糖多正常但糖耐量降低。

　　(十)其他

　　皮肤瘙痒，面色较暗且萎黄并稍有浮肿感。

　　五、透析指征

　　1、维持生命。

　　2、肌酐清除率降低到10ml/min左右时，可开始慢性血液透析。3、血尿素氮大于28.5mmol/L(80mg/d1)，血肌酐大于707umol/L(8mg/d1)，有明显代谢性酸中毒、高血钾及尿少致水潴留心力衰竭者均是开始透析治疗的参考指标。

　　六、非透析疗法的原则和内容

　　原则：延缓、停止早中期慢性肾功能不全病人肾功能的进一步恶化。

　　内容：1、营养治疗 热量每天每千克体重30～40kca1;应采用优质低量的蛋白质摄入原则;可加用必需氨基酸、a-酮酸和a-羟酸;水溶性维生素B族及维生素C、活性维生素D应给以补充。

　　2、维持水、电解质平衡，纠正酸中毒

　　3、控制高血压和(或)肾小球毛细血管内高压

　　4、清除体内毒性代谢产物

　　5、其他

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