2012年内科主治医师辅导：消化性溃疡的治疗

　　1.保护胃粘膜

　　胃粘膜保护剂主要有以下三种：

　　(1)硫糖铝(sucralfate)：抗溃疡作用的机制主要与其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸、胃蛋白酶侵袭溃疡面和促进内源性前列腺素合成等有关，其疗效与H2一RAs相似，主要用于GU的治疗。硫糖铝副作用小，便秘是其主要不良反应。

　　(2)胶体次枸橼酸铋(colloidalbismuthsubcitrate，CBS)：CBS除了具有与硫糖铝类似的作用机制外，尚有较强的抗H.pylori作用，主要用于根除H.pylori联合治疗。短期服用CBS者除了舌发黑外，很少出现不良反应;为避免铋在体内过量积蓄，不宜连续长期服用。

　　(3)米索前列醇(misprost01)：具有增加胃十二指肠粘膜粘液/碳酸氢盐分泌、增加粘膜血流和一定的抑制胃酸分泌作用，主要用于NSAIDs相关性溃疡的预防。腹泻是其主要不良反应，前列腺素可引起子宫收缩，孕妇忌服。

　　2.NSAIDs相关溃疡的治疗和预防

　　(1)治疗：单纯NSAIDs相关性溃疡停服NSAID后，可用常规抗溃疡方案进行治疗。如不能停服NSAID，则应选用PPI进行治疗，常规剂量的H2一RA效果不佳。

　　(2)预防：当病情需要继续服用NSAIDs时，应尽可能选用对胃肠道粘膜损害较小的药物或新近在临床上开始应用的选择性COX-2抑制剂。既往有消化性溃疡病史或有严重疾病、高龄等因素对溃疡及其并发症不能承受者或同时应用抗凝药物、肾上腺皮质激素等药物者，可预防性地同时服用抗溃疡药，如米索前列醇或PPI，但常规剂量的H2一RA和硫糖铝效果不佳。

　　(3)伴H.pylori感染者的处理：H.pylori感染和NSAIDs摄入是溃疡发生的两个独立危险因素，两者致溃疡机制不同。一般认为①长期服用NSAIDs前根除H.pylori可降低NSAIDs相关溃疡的发生率;②已发生溃疡停服NSAIDs者应根除H.pylori治疗;③已发生溃疡而仍需继续服用NSAIDs者，根除H.pylori不能加快PPI治疗溃疡的愈合。

　　3.难治性溃疡的治疗

　　首先须作临床和内镜评估，证实溃疡未愈，明确有否H.pylori感染、服用NSAIDs和胃泌素瘤的可能性，排除类似消化性溃疡的恶性溃疡及其他病因如克罗恩病等所致的良性溃疡。明确原因者应作相应处理，如根除H.pylori、停服NSAID.加倍剂量的PPI可使多数非H.pylori、非NSAIDs相关的难治性溃疡愈合。对少数疗效差者，可作胃内24hpH检测，如24h中半数以上时间的pH小于2，则需调整抗酸分泌治疗药物的剂量。

　　4.溃疡复发的预防

　　(1)除去溃疡复发的危险因子：服用NSAID、吸烟等是影响溃疡复发的危险因素，应尽可能除去。

　　(2)根除H.pylori：由于绝大多数消化性溃疡是H.pylori相关性溃疡，而H.pylori真正根除后，溃疡的复发率可显著降低，因此根除H.pylori和确定有无H.pylori感染非常重要。

　　需要指出的是，H.pylori感染"根除"后，或初次检测阴性者，仍有阳性可能。出现这种情况大多是由于检测当时未排除干扰因素，H.pylori暂时受到抑制而未能检出，或由于检测方法不够可靠。H.pylori真正根除后成人的再感染率很低，约为1%～3%/年。

　　(3)维持治疗：维持治疗(maintenancetherapy)曾是预防溃疡复发的主要措施，它可使溃疡的年复发率降至20%-25%，显著减少并发症率，安全性高。但与根除H.pylori治疗相比，维持治疗需要长期服药，停药后溃疡仍会复发，疗效也不如前者。实际上，根除H.pylori治疗与维持治疗互补，才能最有效地减少溃疡复发和并发症。

　　1)维持治疗指征：

　　①有复发史的Hpylori阴性溃疡、根除H.pylori后仍复发的溃疡或H.pylori难以根除的溃疡。②长期服用NSAID、高龄或伴有严重疾病对溃疡及其并发症不能承受者。

　　2)维持治疗的方法：维持治疗一般多用H2一RA，常用方案为标准剂量半量睡前顿服，半量维持疗效差者或有多项危险因素共存者，也可采用全量分两次El服维持。也可用奥美拉唑10mg/d或20mg每周2～3次口服维持。对维持治疗中复发的溃疡应积极寻找可除去的病因，H2-RA半量维持者应改为全量，全量维持者则需改换成PPI治疗。维持治疗的时间长短，须根据具体病情决定，短者3-6月，长者l～2年，甚至更长时间。无并发症且溃疡复发率低的患者也可用间歇维持疗法，有间歇全量治疗和症状性自我疗法(symptomaticselfcontrol，SSC)两种服法，前者指出现典型溃疡症状时给予4-8周全量H2一RA治疗，后者指出现典型溃疡症状时立即自我服药，症状消失后停药。

　　(三)消化性溃疡治疗的策略

　　对内镜或X线检查诊断明确的DU或GU，首先要区分有无H.pylori感染。H.pylori阳性者应首先抗H.pylori治疗，必要时在抗H.pylori治疗结束后再给与2-4周抗酸分泌治疗。对H.pylori阴性的溃疡包括NSAIDs相关性溃疡，可按过去的常规治疗，即服任何一种H2一RA或PPI，DU疗程为4-6周，GU为6～8周。也可用胃粘膜保护剂替代抗酸分泌剂治疗GU.至于是否进行维持治疗，应根据溃疡复发频率、患者年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症史等危险因素的有无，综合考虑后决定。至于外科治疗，由于内科治疗的进展，目前仅限于极少数有并发症者。手术适应证为：①大量出血经内科紧急处理无效;②急性穿孔;③瘢痕性幽门梗阻;④内科治疗无效的难治性溃疡;⑤胃溃疡疑有癌变。

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