肺炎球菌肺炎(pneumococcal pneumonia)是由肺炎球菌或称肺炎链球菌(streptococcus pneuoncae)所引起,占院外感染肺炎中的半数以上。肺段或肺叶呈急性炎性实变,患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰等症状。近年来由于抗菌药物的广泛应用,临床上轻症或不典型病较为多见。
[病因、发病机制和病理]
肺炎球菌为革兰阳性球菌,常成对(肺炎双球菌)或呈链状排列(肺炎链球菌),菌体外有荚膜,荚膜多糖体具有特异抗原性,根据血清试验现已知有86个亚型。成人致病菌多属1-9及12型,以第3型毒力最强,而儿童中为6、14、19、及23型。这些细菌为上呼吸道正常菌群,只有当免疫力降低时方始致病。少部分发生菌血症或感染性休克,若未及时恰当治疗,可导致死亡。
肺炎球菌在干燥痰中能存活数月;但阳光直射1h,或加热至52℃10min,即可灭菌,对石炭酸等消毒剂亦甚敏感。
发病以冬季和初春为多,这与呼吸道病毒感染流行有一定关系。患者常为原先健康的青壮年人以及老人和婴幼儿,男性较多见,多数患者先有轻度上呼吸道病毒感染,或者受寒、醉酒或全身麻醉史,呼吸道防御机能受损,细菌被吸入下呼吸道,在肺泡内繁殖。吸烟者、痴呆者、充血性心衰、慢性病患者、慢支炎、支气管扩张、以及免疫缺陷病人均易受肺炎球菌侵袭。肺炎球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形成空洞;其致病力是由于含有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用,首先引起肺泡壁水肿,迅速出现白细胞和红细胞渗出,含菌的渗出液经Cohn氏孔向肺的中央部分扩散,甚至蔓及几个肺段或整个肺叶,因病变开始于肺的外周,故叶间分界清楚,且容易累及胸膜。病理改变有充血期、红肝变期、灰肝变期和消散期。肺组织充血水肿,肺泡内浆渗出和红、白细胞浸润,吞噬细菌,继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收,肺泡重新充气。实际上四个病理阶段并无绝对分界,在使用抗生素的情况下,这种典型的病理分期已不多见。病变消散后肺组织结构多无损坏,不留纤维疤痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全,甚至有成纤维细胞形成,形成机化性肺炎。老人及婴幼儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。若未及时使用抗生系,5%-10%可并发脓胸,15%-20%细菌经淋巴管胸导管进入血循环,形成肺外感染(胸膜炎、关节炎、心包炎、心内膜炎、腹膜炎、中耳炎等。
[临床表现]
患者常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史,半数病例有数日的上呼吸道感染的先驱症状。起病多急骤,有高热,半数伴寒战,体温在数小时内可以升到39-40℃,高峰在下午或傍晚,也可呈稽留热,与脉率相平行。患者感全身肌肉酸痛,患侧胸部疼痛,可放射到肩部、腹部,咳嗽或深呼吸时加剧。痰少,可带血丝或呈铁锈色。胃纳锐减,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,有时误诊为急腹症。
患者呈急病容,面颊绯红,皮肤干燥。口角和鼻周可出现单纯性疱疹。当肺炎广泛,通气/血流比例减低,出现低氧血症,表现为气急、紫绀,有败血症者,皮肤和粘膜可有出血点;巩膜黄染;颈有阻力提示可能累及脑膜。心率增快,有时心律不齐。早期肺部体征无明显异常,仅有胸廓呼吸运动幅度减小,轻度叩浊,呼吸音减低和胸膜摩擦音。且实变时有典型的体征,如叩浊、语颤增强和支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音,重症可伴肠胀气,上腹部压痛可能由于炎症累及膈胸膜外周。严重感染可伴发休克、弥散性血管内凝血、成人呼吸窘迫综合征和神经症状,如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等,须密切观察,积极救治。
当人体对荚膜抗原产生足够的特异性抗体时,二者结合,在补体参与下,有利于吞噬细胞对细菌的吞噬。发病第5-10天时,发热可以自行骤降或逐渐减退。使用有效的抗菌药物可使体温在1-3天内恢复正常,病人顿觉症状消失,逐渐恢复健康。
[并发症]
肺炎球菌肺炎的并发症近年来已较少见。严重败血症或毒血症患者可并发感染性休克,有高热,但也有体温不升,血压下降,四肢厥冷,多汗,口唇青紫。并发心肌炎时心动过速出现心律紊乱,如早搏、阵发性心动过速或心房纤颤。并发胸膜炎时,胸液为浆液纤维蛋白性渗出液;在青霉素应用以前时代,还有并发脓胸的报道。
[实验室检查]
血白细胞计数多数在10-30×109/L,中性粒细胞多在80%以上,并有核左移或胞质内毒性颗粒可见,年老体弱、酗酒、免疫低下者的白细胞计数常不增高,但中性粒细胞百分比仍高。在抗菌药物使用前作血培养,20%可呈阳性。痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性成对或短链状球菌,在细胞内者更有意义。痰培养在24-48h可以确定病原体。聚合酶链反应(PCR)检测和荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。为了避免痰标本污染,可在漱口后采集深咳痰液,经纤支镜用防污染刷或支气管肺泡灌洗液标本,能灵敏检出细菌,但不能作常规方法。
[X线检查]
早期只见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊。近年来典型的大叶实变已较少见,由于肺泡内充满炎性渗出物,在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液征。在肺炎消散期,X线显示炎性浸润逐渐吸收,可有片块区域吸收较早,呈现“假空洞”征。多数病例在起病3-4周后才完全消散。老年人病灶消散较慢,也可能为机化性肺炎。
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