2013内科主治医师呼吸病学复习要点：葡萄球菌肺炎

　　葡萄球菌肺炎(staphyoococcal pneumonia)是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。病情较重，常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障等)、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。皮肤感染灶(痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染)中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。

　　葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，有金黄色葡萄球菌(简称金葡萄)和表皮葡萄球菌两类。前者可引起全身多发性化脓性病变，血浆凝固酶使细菌周围产生纤维蛋白，保护细菌不被吞噬。凝固酶阴性的葡萄球菌偶亦可致病。

　　本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。肺部X线显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。

　　根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细胞计数增高(可高达50×109/L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞和液平，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体，可刺激机体产生相应抗体，胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。

　　治疗应在早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物。医院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G，每日320万单位分4次肌注(轻症)或每日1000万-2000万单位分4次静脉滴注(重症)。对于院内感染和部分院外发病者，多为凝固酶阳性的金葡萄，90%以上产生青霉素酶，应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素，如苯唑西林(新青Ⅱ，oxacillin)、氯唑西林(cloxacillin)’或萘夫西林(新青Ⅲ，nafcillin)。对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚，每日4-8g静脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药株(MRSA)可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素每日1-2g静脉滴注，副反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。口服奥格门丁(augmentin，阿莫西林与克拉维酸复方制剂)，肌注或静滴添门丁(timentin，替卡西林与克拉维酸复方制剂)、或优立新(unasyn，氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂)，亦都对产酶金葡萄有效，但这类药物昂贵，不能作为首选用药。并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时，每日可用青霉素1000万-3000万单位，分4-6次静滴，或用上述新青霉素，并对脓腔作适当引流。