2014内科主治医师神经内科辅导：脑静脉血栓

　　【诊断要点】

　　(一)诊断

　　高度变异，对以下情况应提高警惕：

　　1.青年人和中年人，最近发生的原因不清的头痛。

　　2.青年人和中年人，在无任何血管危险因素的情况下出现卒中样症状。

　　3.颅内压增高的患者。

　　4.CT发现出血性梗死，特别是梗死是多发的，而不局限于动脉血管分布领域。

　　(二)影像学检查

　　1.最敏感的检查技术是MRI和核磁静脉图(Hmgnetic resorlanee venogra—phy，MRV)。

　　2.MRI表现 于T1wI和T2wI，血栓形成的静脉窦表现为高信号，信号的特征因血栓的年龄而有不同，在血栓形成后头5天和1个月之后，T1WI表现为等信号。

　　3.MRI表现有静脉窦的异常信号，同时于MRV发现有相应的血流缺失可确诊为血栓形成，在这方面需放射科和临床医生合作，结合临床和积累经验以避免诊断和技术上的失误。

　　4.若MRI不能立即检查，应行CT检查，CT检查可排除急性脑疾病，如动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、肿瘤等;也能显示静脉造成的梗死和出血，但CT可完全正常。

　　5.高分辨度CT可显示静脉窦内的血栓形成影像，甚或可显示皮质静脉第一章脑血管疾病 19

　　内的血栓形成(绳索征，cord sign)。

　　6.CT静脉图(CT venography，CTV) 能显示脑静脉系统的影像。

　　7.脑血管造影若。MRI和CTV仍不能肯定诊断，应行脑血管造影。脑血管造影能详细显示脑静脉的情况，因此在某些罕见的病例，如孤立的皮质静脉血栓形成，无静脉窦血栓形成时也能诊断。动脉造影也可显示扩展和弯曲的静脉影像(螺丝锥)，是静脉窦血栓形成下游的影像学表现。但解释动脉造影结果很困难，因为解剖变异很大，如横窦常有单侧发育不良或缺如。

　　【治疗方案及原则】

　　(一)一般处理

　　1.大静脉窦血栓形成和急性颅内压增高是危险的，患者可于几小时内死于脑疝。意识障碍和脑出血是预后不良的指征。

　　2.急性期处理是对症治疗和稳定患者的状况，特别是预防脑疝的发生。

　　3.积极查找病原和危险因素，予以相应的处理，特别是有无感染疾病，应同时予以积极处理。

　　(二)抗凝治疗

　　抗凝治疗的目的是阻止血栓形成的继续发展，以及预防肺栓塞。但抗凝治疗有可能使静脉梗死，变为出血性梗死，约40%的静脉窦栓塞患者在抗凝治疗前有出血性梗死。使用时应斟酌利弊，在严密观察的情况下使用。肝素比低分子肝素的出血危险性更大。

　　(三)溶栓治疗

　　血管内溶栓治疗(endovasctllar thrombolysis)是企图将溶栓酶(常用的为尿激酶)直接注入到静脉窦以溶解血栓，有时和机械性血栓抽吸合并进行。但疗效尚有待证实。目前此类疗法只能限于在有条件和有经验的医疗中心进行，且应限于病情严重和预后不良的患者。

　　(四)皮质激素

　　急性期使用皮质激素能否改善预后不能肯定。

　　(五)积极处理颅内压增高

　　1.急性颅内压增高要求给予甘露醇、甘油果糖和乙酰唑胺等利尿剂以降低颅内压，手术清除出血性梗死，或降压性偏侧颅骨切除术(decompressivehemicran：iectomy)。

　　2.慢性颅内压增高对只表现为慢性颅内压增高的患者，首先应除外颅内占位病变，并需确定静脉窦栓塞为其原因;另外无大的梗死或出血时，可进行反复腰椎穿刺治疗。其目的是降低颅内压，缓解头痛，减轻视乳头水肿，保护视力。

　　口服乙酰唑胺(acetazolamide)500～1 000mg/d，一般患者对该药耐受良好，可连续服用数周至数月。若反复腰椎穿刺和口服乙酰唑胺在2周内不能控制颅内压增高，则应外科行脑脊液引流术，常为腰腹膜短路术。若视力和视野恶化，则应考虑视神经鞘开窗术(fenestration of the optic_nerve sheet)，这两种手术皆伴有合并症，各自的长期疗效也有待证实。

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