2014内科主治医师神经内科：单纯疱疹病毒性脑炎

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　　单纯疱疹病毒性脑炎

　　【概述】

　　单纯疱疹病毒性脑炎(HSE)是单纯疱疹病毒(HSV一1)引起的脑实质急性感染性病变，常侵犯大脑颞叶、额叶及边缘系统，导致脑组织出血性坏死，又称急性坏死性脑炎或出血性脑炎。HSE是全球范围最多见的致死性散发性脑炎，发病率为0.4～1/10万，占所有病毒性脑炎的20%～68%，HSV一2可引起新生儿脑炎。

　　【临床表现】

　　1.本病为寄生病毒感染，多由其他疾病或感染诱发，前驱期为一至数日，少数可为l～2周。通常急性或亚急性起病，早期常见发热(可达40℃)、头痛、恶心、呕吐、肌痛、咽痛、全身不适等上呼吸道感染症状，常出现意识模糊、嗜睡及谵妄，严重者发生昏迷。

　　2.患者常见精神症状，如呆滞、迟钝、言语及动作减少，或精神错乱、激动不安、定向障碍、幻觉、错觉、妄想、记忆障碍、怪异行为和人格改变(如孤僻或易激惹)等。

　　3.局灶性神经系统症状和体征，如偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、眼肌麻痹、眼睑下垂、瞳孔不等、不自主运动和共济失调等，可早期出现去皮质强直或去大脑强直，可发生全身性或部分性癫痫发作，可有颅内压增高，严重脑水肿可继发脑疝。可因脑疝或继发肺炎、电解质紊乱等合并症死亡，病程2～4周，少数病例可较迁延。

　　【诊断要点】

　　(一)诊断

　　急性或亚急性起病，发热、头痛、伴或不伴有脑膜刺激征，有意识障碍和局限性神经系统功能障碍等急性病毒性脑炎综合征;若再出现幻觉、记忆障碍、行为和人格改变等颞叶和额叶眶部受累症状的临床表现，应高度怀疑单纯疱疹病毒性脑炎。

　　(二)实验室检查

　　1.脑脊液

　　(1)脑脊液常规：压力增高，CSF淋巴细胞增多，可达(10～500)×106/L(通常<200×106/L)，呈淋巴样细胞反应，少数病例早期以中性粒细胞为主。镜下常见少量红细胞，偶见数以千计的红细胞(106/L)或黄变症，提示有出血性病变。蛋白多增高，通常<(100mg/d1)，糖及氯化物正常。

　　(2)脑脊液免疫学检查：①ELISA法检测}HSV抗原;②检测HSV特异性IgM、IgG抗体，病程中有2次或2次以上抗体滴度呈4倍以上增加有确诊意义，神经症状出现后30天内该抗体可持续存在。

　　(3)病原学检查：聚合酶链反应(PCR)检测脑脊液HSV抗原具有诊断价值。

　　2.脑电图检查发病1周内可出现异常，异常率约为80%。常见的脑电图表现为弥散性慢波和颞区癫痫样异常电活动。另外可见周期性单侧癫痫样释放。

　　3.神经影像学检查

　　(1)CT检查：发病l周内多正常，其后约90 %以上的患者可见局灶性低密度灶，多见于颞叶皮质区，可有占位效应及线性增强。

　　(2)MRI检查：48小时后即可显示T1加权像轻度低信号，T2加权像高信号，出血时T1WI及T2wI均可见高低混合信号，并有脑水肿及占位效应。病变多累及颞叶内侧和额叶眶部，脑岛也可累及，但基底节不受累。

　　4.脑组织活检可见特征性出血性坏死病变。电镜下可见坏死区及邻近的神经元及少突胶质细胞核内多数Cowdry A型嗜酸性包涵体及细胞内病毒颗粒。

　　【治疗方案及原则】

　　本病的治疗原则是在早期诊断的基础上，采取抗病毒药物病因治疗，并对加重病情和威胁患者生命的高热、癫痫发作和脑水肿等进行对症处理和支持治疗。

　　(一)抗病毒治疗

　　1.无环鸟苷(aciclovir) 常用剂量为15～30mg/(kg?d)，成人剂量通常为500Mg，1次/8h，静脉滴注，1～2小时内滴完，连用14～21日，病情严重者可延长用药时间。副作用常见穿刺部位红斑、胃肠道功能紊乱、头痛、皮疹、震颤、血尿、血清转氨酶暂时升高等，出现肾功能损害者需减量。

　　2.更昔洛韦(ganciclovir) 用量5～10mg/(kg?d)，1次/12h，静脉滴注，疗程14～21日。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制(中性粒细胞、血小板减少)，为剂量相关性，停药后可恢复。

　　3.西多福韦(cidoh)vir) 5mg/kg，静脉注射，。每周1次，共2周，以后每隔1周注射3～5mg/kg，根据病情再用数次。阿糖腺苷(Ara-A)因抗疱疹病毒作用较弱，目前已不用。

　　(二)对症及支持疗法

　　高热患者可物理降温。癫痫发作可给安定10～20mg，缓慢静脉注射，躁动不安、精神错乱可用镇静剂或安定剂。脑水肿及颅内压增高可用脱水剂降颅内压处理，也可短期应用大剂量皮质类固醇激素静脉滴注。重症及昏迷患者应加强护理，注意口腔卫生，保持呼吸道通畅，防治压疮、肺炎及泌尿系统感染等并发症，注意维持营养及水、电解质平衡。

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