2014内科主治医师呼吸内科辅导：结核性胸膜炎

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　　结核性胸膜炎

　　【临床表现】

　　一、干性胸膜炎：胸痛，为剧烈针刺痛，深吸气及咳嗽明显，少数可有发热、干咳及结核中毒症状。

　　二、渗出性胸膜炎：

　　(一)急性起病，结核全身中毒症状，如发热、畏寒、出汗，乏力，纳差、盗汗等。

　　(二)胸痛。

　　(三)咳嗽：多数为阵发性刺激性干咳。

　　(四)呼吸困难。胸痛常于积液增多后缓解，而呼吸困难则随着胸积液的增多而加重。

　　【体格检查】

　　早期可闻胸膜摩擦音，积液增多时呈胸腔积液体征。

　　【辅助检查】

　　(一)病初外周血白细胞总数可增高，红细胞沉降率加快。

　　(二)积液为渗出液，蛋白质≥30g/L，如>50g则更支持诊断。

　　(三)胸膜活检可发现壁层胸膜干酪性肉芽肿或结核结节，活检的阳性率可达80%。

　　(四)胸膜活检阴性者可用胸腔镜直视下胸膜活检，阳性率更高。

　　(五)X线仅可证实有无胸积液及肺内有无病变。

　　【诊断要点】

　　根据病史、体征、X线、超声检查及胸液检查，多数病例可做出临床诊断。胸膜活检和细菌性检查可确定病因诊断。

　　【治疗】

　　治疗原则为合理有效的化疗，积极抽液，适当应用糖皮质激素。

　　(一)一般治疗可卧床休息或适当起床活动。加强营养。

　　(二)胸腔穿刺抽液原则上应尽快抽尽胸腔内积液，每周2～3次。首次抽液不要超过700m1，以后每次抽取量一般不宜超过1000mL。

　　(三)抗结核药物治疗：早期合理的联合化疗：一般采用异烟肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、 乙胺丁醇(EMB)或链霉素(SM)联合治疗，疗程一般为12个月，初治轻症可以9个月。

　　(四)糖皮质激素治疗：如大量胸腔积液、吸收不满意或结核中毒症状严重、多发性浆膜炎时可用泼尼松30-40mg/d，分3-4次口服，至胸液明显减少或中毒症状减轻时逐渐减量至停用，一般4～6周停药。

　　(五)手术治疗：胸水长期不吸收或转为脓胸可行手术治疗。结核性脓胸经内科积极治疗经久不愈者或合并支气管胸膜瘘应考虑外科手术治疗。

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