2014肾内科学主治医师考试辅导：慢性肾衰竭

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　　病因

　　主要病因有原发性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、高血压肾小动脉硬化、糖尿病肾病、继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、遗传性肾脏疾病以及长期服用解热镇痛剂及接触重金属等。

　　1.应力争明确慢性肾衰竭的病因，应搞清楚肾脏损害是以肾小球损害为主，还是以肾间质小管病变为主，抑或以肾血管病变突出，以便根据临床特点，有针对性治疗。

　　2.应查明促使慢性肾衰竭肾功能进行性恶化的可逆性因素，如感染，药物性肾损害，代谢性酸中毒，脱水，心力衰竭，血压降低过快，过低等。

　　3.应注意寻找加剧慢性肾衰竭肾功能进行性恶化减退的某些因素，如高血压，高血脂，高凝状态，高蛋白质饮食摄入，大量蛋白尿等。

　　分期

　　慢性肾衰竭(CRF)时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%～15%时，出现一系列的临床综合症状。

　　(一)由于肾功能损害多是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，我国传统地将肾功能水平分成以下几期：

　　1.肾功能代偿期

　　肾小球滤过率(GFR) ≥正常值1/2时，血尿素氮和肌酐不升高、体内代谢平衡，不出现症状(血肌酐(Scr)在133～177μmol/L(2mg/dl))。

　　2.肾功能不全期

　　肾小球滤过率(GFR)<正常值50%以下，血肌酐(Scr)水平上升至177μmol/L(2mg/dl)以上，血尿素氮(BUN)水平升高>7.0mmol/L(20mg/dl)，病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。

　　3.肾功能衰竭期

　　当内生肌酐清除率(Ccr)下降到20ml/min以下，BUN水平高于17.9～21.4mmol/L(50～60mg/dl)，Scr升至442μmol/L(5mg/dl)以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。

　　4.尿毒症终末期

　　Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以致昏迷。

　　(二)美国肾脏病基金会DOQI专家组对慢性肾脏病(CKD)的分期方法提出了新的建议。该分期方法，已为临床广泛认可和使用。

　　临床表现

　　1.消化系统

　　是最早、最常见症状。

　　(1)厌食(食欲不振常较早出现)。

　　(2)恶心、呕吐、腹胀。

　　(3)舌、口腔溃疡。

　　(4)口腔有氨臭味。

　　(5)上消化道出血。

　　2.血液系统

　　(1)贫血 是尿毒症病人必有的症状。贫血程度与尿毒症(肾功能)程度相平行，促红细胞生成素(EPO)减少为主要原因。

　　(2)出血倾向 可表现为皮肤、黏膜出血等,与血小板破坏增多，出血时间延长等有关，可能是毒素引起的，透析可纠正。

　　(3)白细胞异常 白细胞减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。

　　3.心血管系统

　　是肾衰最常见的死因。

　　(1)高血压 大部分病人(80%以上)有不同程度高血压，可引起动脉硬化、左室肥大、心功能衰竭。

　　(2)心功能衰竭 常出现心肌病的表现，由水钠潴留、高血压、尿毒症性心肌病等所致。

　　(3)心包炎 尿素症性或透析不充分所致，多为血性，一般为晚期的表现。

　　(4)动脉粥样硬化和血管钙化 进展可迅速，血透者更甚，冠状动脉、脑动脉、全身周围动脉均可发生，主要是由高脂血症和高血压所致。

　　4.神经、肌肉系统

　　(1)早期 疲乏、失眠、注意力不集中等。

　　(2)晚期 周围神经病变，感觉神经较运动神经显著。

　　(3)透析失衡综合征 与透析相关，常发生在初次透析的病人。尿素氮降低过快，细胞内外渗透压失衡，引起颅内压增加和脑水肿所致，表现恶心、呕吐、头痛，严重者出现惊厥。

　　5.肾性骨病

　　是指尿毒症时骨骼改变的总称。低钙血症、高磷血症、活性维生素D缺乏等可诱发继发性甲状旁腺功能亢进;上述多种因素又导致肾性骨营养不良(即肾性骨病)，包括纤维囊性骨炎(高周转性骨病)、骨软化症(低周转性骨病)、骨生成不良及混合性骨病。肾性骨病临床上可表现为：

　　(1)可引起自发性骨折。

　　(2)有症状者少见，如骨酸痛、行走不便等。

　　6.呼吸系统

　　(1)酸中毒时呼吸深而长。

　　(2)尿毒症性支气管炎、肺炎(蝴蝶翼)、胸膜炎等。

　　7.皮肤症状

　　皮肤瘙痒、尿素霜沉积、尿毒症面容，透析不能改善。

　　8.内分泌功能失调

　　主要表现有：

　　(1)肾脏本身内分泌功能紊乱 如1,25(OH)2维生素D3、红细胞生成素不足和肾内肾素-血管紧张素Ⅱ过多;

　　(2)外周内分泌腺功能紊乱 大多数病人均有继发性甲旁亢(血PTH升高)、胰岛素受体障碍、胰高血糖素升高等。约1/4病人有轻度甲状腺素水平降低。部分病人可有性腺功能减退，表现为性腺成熟障碍或萎缩、性欲低下、闭经、不育等，可能与血清性激素水平异常等因素有关。

　　9.并发严重感染

　　易合并感染，以肺部感染多见。感染时发热可无正常人明显。

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