2014心血管内科主治医师考试辅导：高血压急症

　　点击查看：2014年心血管内科主治医师考试辅导汇总

　　诊断和鉴别诊断

　　通过迅速和尽可能详尽的询问病史、体格检查、实验室及其它辅助检查以确定血压显著升高和靶器官损害的存在，进而鉴别高血压急症和高血压亚急症。这是对存在严重高血压患者诊断及治疗的关键一步。需要注意的是患者血压的高低并不完全代表病情危重程度，是否出现靶器官损害是高血压急症诊断的重点，而血压较基础值升高的幅度也比血压的绝对值更为重要。

　　病史

　　了解高血压病程、基础血压水平、抗高血压药物治疗和治疗依从性、血压控制情况及有无心脑血管危险因素;明确有无非处方药物如拟交感神经药物、非甾体消炎药或违禁药物如可卡因等用药史;评估有无潜在的靶器官损害的症状，包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层)，胸背部撕裂样疼痛(主动脉夹层)，呼吸困难(肺水肿或充血性心衰)，以及神经系统症状，如头痛、意识改变(高血压性脑病)。

　　体格检查

　　除测量血压以确定血压准确性外，应仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，以了解靶器官损害程度。测量双侧上臂血压;双上臂血压明显不同(>20mmHg)应警惕主动脉夹层可能;眼底镜检查如有新发的出血、渗出、视神经乳头水肿存在则提示高血压急症;心血管方面的检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿罗音、奔马律等;神经系统检查应该注意评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理性体征(脑卒中)等;腹部连续性杂音提示肾动脉狭窄可能。

　　实验室检查

　　血常规、尿常规、血生化(电解质、肝肾功能)应列为常规检查，可评估肾脏受累的情况，与基础血清肌酐水平比较可助于区别急慢性肾脏疾病。依病情选择心肌损伤标记物、钠尿肽(BNP或pro-BNP)、血气分析。

　　其它检查

　　胸部X线可评估有无肺淤血(心力衰竭)及纵隔增宽(主动脉夹层)、心电图有助于心肌缺血或梗死的诊断以及有无左室肥厚，必要时行CT、核磁共振(MRI)和超声心动图等检查

　　高血压急症的治疗治疗原则

　　迅速、有序、个体化的平稳降压以更好保护靶器官是高血压急症治疗的原则。因为高血压急症的患者已经存在靶器官的损害，不恰当的降压导致靶器官的血流减少，会造成进一步的损害。对于大多数高血压急症患者，通常需要选用静脉降压药物，依据靶器官损害的不同制定不同的降压目标值，有计划、分步骤的快速平稳降低血压。

　　降压目标

　　高血压急症患者除特殊情况外，一般建议第1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%。在后续的2～6小时内将血压降至约160/100～110mmHg，如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在以后24—48 小时逐步降低血压达到正常水平。

　　高血压急症伴随的靶器官损害程度不同，降压的紧急程度以及血压安全水平的范围也不同。对于伴主动脉夹层的患者，应该在允许的情况下尽量将收缩压降至100mmHg以下,一般需要联合使用降压药，并要给予足量B受体阻滞剂;对于急性冠脉综合征、急性肺水肿患者，应在1 小时内将血压降至正常范围;对于子痫患者，可以在6～24 小时内将血压降至正常范围;对于高血压脑病患者，则要求在2-4小时内将舒张压降至100-110mmHg(或降低10-15mmHg)。而对于脑卒中患者迅速降压的利弊仍有争议。对于这些患者，降低颅内高压，保证脑组织的灌注，比单纯降压更为重要。一般缺血性脑卒中患者血压>220/120mmHg或平均动脉压>130mmHg，出血性脑卒中患者血压>180/105mmHg时才考虑予降压药物治疗[4]。

　　常用的静脉降压药物

　　高血压急症时既需要血压迅速下降至安全水平，又不能过度或过快的降压避免出现局部或全身灌注不足，静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药。应根据高血压急症不同类型选出疗效最佳、不良反应最小的降压药，在降压过程中减少对心输出量，脑血流量的影响。临床常用的降压药如下：

　　(1)硝普钠：直接血管扩张剂，能同时直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。可用于高血压急症伴有急性肺水肿、严重心功能衰竭和主动脉夹层患者。但是，硝普钠在降压同时会增加颅内压并且减少脑血流量，因此，对于高血压脑病和近期有脑血管事件的患者，不宜应用硝普钠。在有冠状动脉疾病的患者，硝普钠可以降低病变部位的冠状动脉血流量(冠脉窃血)。其优点为起效快、作用时间短，降压作用强。但肝肾功能不全的患者慎用，并需注意氰化物中毒。不良反应为恶心、呕吐、肌颤、出汗。常用剂量0.25～10ug/kg/min。

　　(2)硝酸甘油：主要扩张周围静脉，同时具有扩张周围小动脉及冠状动脉的作用。静脉滴注即刻起效，停药后数分钟作用消失。其作用强度呈剂量相关性。主要用于合并急性肺水肿及急性冠脉综合征的高血压急症。有颅内高压、青光眼、肥厚性梗阻性心肌病、脑出血或头颅外伤等患者禁用。常见不良反应包括头痛、眩晕、皮肤潮红等。

　　(3)尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻断剂，通过抑制血管平滑肌的收缩而扩张外周血管、冠状动脉、肾小动脉及脑血管，增加心搏量和冠脉血流，有益于有冠脉病变患者。其降压作用快速、明显，起效时间5～10分钟，持续时间1～4小时;用量5～15mg/h。它可引起反射性心率增快，对急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狭窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、颅内高压或脑水肿也需慎用。不良反应有心动过速、头痛和潮红。

　　(4)地尔硫卓：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，能扩张外周血管，降低全身血管阻力，同时具有改善冠状动脉血流和降低窦房结、房室结自律性和及传导性，控制快速性室上性心律失常作用。主要用于高血压危象或急性冠脉综合征。用法是5～15ug/kg/min静脉点滴。不良反应有心功能抑制，可能出现房室传导阻滞，低血压、心动过缓。病态窦房结综合征、II度以上房室传导阻滞、严重充血性心力衰竭患者禁用。

　　(5)乌拉地尔 ：具有外周和中枢双重降压作用，外周作用主要阻断突触后α1受体，使血管扩张，显著降低外周阻力;中枢作用主要通过激动5羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节而降压。具有减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量，降低肺动脉高压和增加肾血流量，且不增加颅内压等优点，适用于大多数高血压急症，尤其对嗜铬细胞瘤引起的高血压危象有特效。另外，乌拉地尔不影响糖及脂肪代谢，不影响肾功能，肾功能不全者也可以使用。在降压的同时，降低交感活性，不会引起反射性心动过速。乌拉地尔不良反应较少，静脉输注过快可出现头晕、恶心、心悸等症状。

　　(6)艾司洛尔：为超短效的选择性β1受体阻滞剂，起效快，静脉注射后即刻产生β受体阻滞作用，5min后最大效应，单次注射持续时间为l0～30min。适用于除合并心力衰竭肺水肿以外的大多数高血压急症，尤其是围手术期包括手术麻醉过程中的血压控制。支气管哮喘、严重慢性阻塞性肺病、窦性心动过缓、II～III度房室传导阻滞、难治性心功能不全、心源性休克及对本品过敏者禁用。不良反应有低血压、头晕和恶心，停药后在短时间内可消失。

　　相关推荐：

　　2014内科主治医师考试知识点汇总

　　2014年内科主治医师考试模拟试题汇总

　　2014年内科主治医师考前冲刺试题附答案汇总

　　2014年内科主治医师考试精讲试题及答案汇总