2014心血管内科主治医师辅导：慢性缩窄性心包炎

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　　慢性缩窄性心包炎是心包纤维增厚、粘连收缩，限制了心室舒张，造成心排量减少、静脉回流受阻的综合征。临床表现为劳力性呼吸困难、肝大及腹水。X线检查常见心包钙化，超声心动图可见心包增厚、钙化及双房增大。主要治疗方法为尽快进行手术，以解除心包对心肌的束缚。

　　病因

　　慢性缩窄性心包炎是各种心包疾病的最终结果，在我国最常见的病因为结核性和化脓性心包炎。但国外报道结核性已减少，而急性非特异性心包炎则明显增多。

　　慢性缩窄性心包炎临床表现

　　任何年龄均可罹病，但30～50岁居多，无性别差异。

　　1.症状

　　起病较缓慢，常表现为劳力性呼吸困难、咳嗽、轻度胸痛、疲劳、乏力、食欲减退，是由于低排血量所致。因心包缩窄，右心输出量受限，因此，夜间阵发呼吸困难较少，很少发生肺水肿。

　　2.体征

　　(1)颈静脉怒张 因回心血量减少，体静脉压持续增高所致。可出现吸气时颈静脉充盈更明显的Kussmaul征，一般强心利尿、限钠治疗效果不佳。

　　(2)心脏体征 心尖搏动消失、心音减弱、第二心音分裂和心包叩击音。后者为心室舒张受限，流入心室的血液突然中止，引起振动所致。心尖搏动常不能触及，心浊音界通常不扩大，若心脏明显扩大应考虑合并其他疾病。

　　(3)肝大、腹水 早期即可出现淤血性肝大，肝大伴有压痛，并发心源性肝硬化时出现腹水，腹水出现早且量大。部分病人可有脾脏肿大，此为晚期表现。

　　(4)奇脉 其特点是脉搏细小，吸气时减弱，甚至消失。若测定患者血压可发现吸气时血压下降10～20mmHg，而正常人吸气时亦有血压下降，但<10mmHg。奇脉是心包缩窄的一个特征性表现。

　　(5)胸腔积液 可有不同程度的胸腔积液，积液多时可引起呼吸困难和发绀。

　　检查

　　1.实验室检查

　　肝功能障碍和低蛋白血症肝功能检查示肝功障碍，有时可有黄疸，主要因肝淤血所致。由于肝功能障碍、胃肠淤血和蛋白丢失性肠病可导致低蛋白血症。

　　2.影像学检查

　　(1)X线检查 心脏大小正常或缩小，偶有轻度增大。常可见胸膜肥厚、胸腔积液，但肺野清晰，无肺淤血。心包钙化的出现率50%～75%，心包钙化是心包缩窄的证据。病程在2年以上者心缘僵硬，正常弧度消失。心包钙化也可见于粘连性心包炎。心血管造影可直接证实心包肥厚，对诊断有重要意义。

　　(2)超声心动图 可见心包增厚、钙化，可发现心室容量减少，心房扩大，尤其左心房扩大较多见。心室壁增厚，活动消失。室间隔在收缩期活动减弱，而在舒张期有异常的向后移动。有时可见少量、局限性心包积液。

　　3.其他检查

　　(1)心电图 多数患者心电图异常，但对心包缩窄的诊断为非特异性。常见的异常QRS低电压、心动过速，70%P波异常可增宽和有切迹。T波平坦或倒置，尚有右心肥厚、电轴右偏、右束支传导阻滞，少数人出现Q波，晚期病例常有快速房颤。

　　(2)心导管检查 对诊断部分疑难病症有确诊意义。其主要表现为各心房、心室压均等升高。

　　鉴别诊断

　　1.肝硬化

　　二者均可引起肝大、腹水和肝功能异常。但颈静脉怒张、静脉压增高、奇脉、心包钙化等典型特征提示为缩窄性心包炎。

　　2.严重充血性心力衰竭

　　典型的心脏病史，心脏增大、杂音及利尿后静脉压下降。

　　3.心肌病

　　因有奇脉、静脉压增高等特点，与缩窄性心包炎鉴别相当困难。通过心血管造影和超声心动图观察左室充盈情况，有助于二者鉴别。

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