2014内科主治医师考试相关专业知识重点复习(14)

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　　大动脉炎

　　大动脉炎是指主动脉及其主要分支和肺动脉的慢性非特异性炎性疾病。其中以头臂血管、肾动脉、胸腹主动脉及肠系膜上动脉为好发部位，常呈多发性，因病变部位不同而临床表现各异。可引起不同部位动脉狭窄、闭塞，少数可导致动脉瘤。本病多发于年轻女性。

　　临床表现

　　1.头臂动脉型

　　颈动脉、锁骨下动脉、椎动脉狭窄和闭塞。可引起一过性脑缺血发作(TIA)至卒中等不同程度的脑缺血，可有头昏、眩晕、头痛、记忆力减退、视力减退;脑缺血严重者可有反复晕厥，抽搐，失语，偏瘫或昏迷。上肢缺血可出现单侧或双侧上肢无力、发凉、酸痛、麻木甚至肌肉萎缩。颈动脉、桡动脉和肱动脉可出现搏动减弱或消失(无脉征)，约半数患者于颈部或锁骨上部可听到二级以上收缩期血管杂音。

　　2.胸主、腹主动脉型

　　血管炎症累及胸主动脉、腹主动脉甚至全主动脉。头颈、上肢高血压及下肢供血不足的症状。如头痛、头晕、心悸、下肢发冷、间歇性跛行等。下肢皮温低，阻塞远端脉搏明显减弱或消失。阻塞部位可闻及收缩期血管杂音，上肢血压常明显升高。

　　3.主-肾动脉型

　　主要累及主动脉、肾动脉。高血压为重要的临床表现，尤以舒张压升高明显，表现为头晕、心慌，因下肢缺血而有肢体乏力、发凉、间歇性跛行表现。患者上下肢血压相差>20mmhg时提示主动脉有狭窄。大部分患者可于脐上部位闻及高调的收缩期杂音。

　　4.肺动脉-冠状动脉型

　　病变累及肺动脉受累并不少见，可见于单侧或双侧肺叶动脉或肺段动脉，且为多发性病变。冠状动脉受累者少见，以前降支开口或其近段狭窄或闭塞。以心悸气短较多，但比较轻。冠状动脉一旦发生，后果严重。肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，肺动脉狭窄重的一侧呼吸音减弱。

　　5.广泛型

　　具有上述两种类型的特征，属多发性病变，多数患者病情较重。

　　大动脉炎检查

　　(一)实验室检查

　　1.红细胞沉降率

　　是反映本病病变活动的一项重要指标。血沉增快多提示疾病活动时。

　　2.C反应蛋白

　　其临床意义与血沉相同，为本病病变活动的指标之一。

　　3.其他

　　少数患者在疾病活动期白细胞总数增高或血小板数增高，也为炎症活动的一种反应。

　　(二)影像学表现

　　1.眼底检查

　　眼底改变为多发性大动脉炎的一种特异性改变。

　　2.超声

　　可探查主动脉及其分支有无狭窄或闭塞，了解肢体血流情况，还可测定病变动脉的远、近端血流及波形，测定肢体动脉压力。

　　3.CTA检查

　　CTA检查可以明确主动脉及各分支受累情况，由于肺动脉型和冠状动脉型大动脉炎易被忽略，应注意相应部位的CTA检查。

　　4.血管造影

　　对头臂血管、胸-腹主动脉、肾动脉、肺动脉进行全面检查。明确狭窄部位、程度、侧支情况等。冠状动脉造影明确冠状动脉狭窄的部位、程度。

　　大动脉炎诊断

　　典型临床表现者诊断并不困难。40岁以下女性，具有下列表现一项以上者，应怀疑本病。

　　1.单侧或双侧肢体出现缺血症状，表现动脉搏动减弱或消失，血压降低或测不出。

　　2.脑动脉缺血症状，表现为颈动脉搏动减弱或消失，以及颈部血管杂音。

　　3.近期出现的高血压或顽固性高血压，伴有上腹部二级以上高调血管杂音。

　　4.不明原因低热，闻及背部脊柱两侧、或胸骨旁、脐旁等部位或肾区的血管杂音，脉搏有异常改变者。

　　5.无脉及有眼底病变者。

　　大动脉炎治疗

　　治疗大动脉炎是一种全身性疾病，应该以内科治疗为基础，外科只治疗因该病引起的血管病变。

　　1.内科治疗原则

　　(1)抗炎治疗 有效控制感染有利于阻止病情发展。

　　(2)激素 对早期或活动期患者效果较好，短期内改善症状。多口服强的松、地塞米松等。

　　(3)免疫治疗。

　　(4)扩血管药物 以改善脑和肢体血运。

　　(5)抗血小板药物 拜阿司匹灵等。

　　(6)抗高血压药物 本病对一种降压药物效果不佳，需要两种以上药物合并应用。

　　2.经皮腔内血管成形术

　　目前已应用治疗肾动脉狭窄及腹主动脉、锁骨下动脉狭窄等，获得较好的疗效。球囊扩张应用较广泛，但支架植入由于动脉炎特点，需慎重应用。

　　3.手术治疗

　　一般在病变稳定后采取手术治疗，包括体温、血沉、白细胞计数、IgG均正常。手术原则是在脏器功能尚未丧失时进行动脉重建。

　　(1)对于头臂型可行胸外途径或胸内途径人工血管重建术、内膜血栓摘除术等。

　　(2)胸或腹主动脉严重狭窄者，可行人工血管重建术。

　　(3)肾动脉狭窄者，可行肾脏自身移植术或血管重建术，患侧肾脏明显萎缩者可行肾切除术。

　　(4)冠状动脉狭窄可行冠状动脉搭桥术或支架置入术。

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