2014内科主治医师考试相关专业知识重点复习(17)

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　　慢性阻塞性肺病

　　慢性阻塞性肺疾病是一种重要的慢性呼吸系统疾病，患病人数多，病死率高。由于其缓慢进行性发展，严重影响患者的劳动能力和生活质量。COPD患者在急性发作期过后，临床症状虽有所缓解，但其肺功能仍在继续恶化，并且由于自身防御和免疫功能的降低以及外界各种有害因素的影响，经常反复发作，而逐渐产生各种心肺并发症。

　　病因

　　肺气肿是支气管和肺疾病常见的并发症。与吸烟、空气污染、小气道感染、尘肺等关系密切，尤其是慢性阻塞性细支气管炎是引起肺气肿的重要原因。发病机制与下列因素有关：

　　1.阻塞性通气障碍

　　慢性细支气管炎时，由于小气道的狭窄、阻塞或塌陷，导致了阻塞性通气障碍，使肺泡内残气量增多，而且，细支气管周围的炎症，使肺泡壁破坏、弹性减弱，更影响到肺的排气能力，末梢肺组织则因残气量不断增多而发生扩张，肺泡孔扩大，肺泡间隔也断裂，扩张的肺泡互相融合形成气肿囊腔。

　　此外，细支气闭塞时，吸入的空气可经存在于细支气管和肺泡之间的Lambert孔进入闭塞远端的肺泡内(即肺泡侧流通气)，而呼气时，Lambert孔闭合，空气不能排出，也是导致肺泡内储气量增多、肺泡内压增高的因素。

　　2.弹性蛋白酶增多、活性增高

　　与肺气肿发生有关的内源性蛋白酶主要是中性粒细胞和单核细胞释放的弹性蛋白酶。此酶能降解肺组织中的弹性硬蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖，破坏肺泡壁结构。慢性支气管炎伴有肺感染、尤其是吸烟者，肺组织内渗出的中性粒细胞和单核细胞较多，可释放多量弹性蛋白酶。同时，中性粒细胞和单核细胞还可生成大量氧自由基，能氧化α1-抗胰蛋白酶活性中心的蛋氨酸使之失活。α1-抗胰蛋白酶乃弹性蛋白酶的抑制物，失活后则增强了弹性蛋白酶的损伤作用。

　　α1-抗胰蛋白酶由肝细胞产生，是一种分子量为45000～56000的糖蛋白，它能抑制蛋白酶、弹性蛋白酶、胶原酶等多种水解酶的活性。遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏是引起原发性肺气肿的原因，α1-抗胰蛋白酶缺乏的家族，肺气肿的发病率比一般人高15倍，主要是全腺泡型肺气肿。但是，在我国因遗传性α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的原发性肺气肿非常罕见，并不重要。而最重要的也是最常见的是慢性阻塞性肺气肿(继发性肺气肿)。

　　慢性阻塞性肺病临床表现

　　(一)症状

　　1.慢性咳嗽

　　随病程发展可终身不愈，常晨间咳嗽明显，夜间有阵咳或排痰。

　　2.咳痰

　　一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。急性发作期痰量增多，可有脓性痰。

　　3.气短或呼吸困难

　　早期在劳力时出现，后逐渐加重，以致在日常生活甚至休息时也感到气短，是COPD的标志性症状。

　　4.喘息和胸闷

　　部分患者特别是重度患者或急性加重时出现的喘息

　　5.其他

　　晚期患者有体重下降，食欲减退等。

　　(二)体征

　　早期体征可无异常，随疾病发展出现以下体征。

　　1.视诊

　　胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸，部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸等。

　　2.触诊

　　双侧语颤减弱。

　　3.叩诊

　　肺部过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下降。

　　4.听诊

　　双肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和或干性啰音。

　　慢性阻塞性肺病检查

　　1.肺功能检查

　　肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标。

　　(1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比 评价气流受限的一项敏感指标。

　　(2)第一秒用力呼气容积占预计值百分比 评估COPD严重程度的良好指标。

　　(3)肺总量 功能残气量和残气量增高，肺活量减低，表明肺过度通气，有参考价值。

　　(4)一氧化碳弥散量 一氧化碳弥散量及一氧化碳弥散量与肺泡通气量比值下降，有参考价值。

　　2.胸部x线检查。

　　3.胸部CT检查。

　　4.血气检查。

　　5.其他

　　如痰培养。

　　慢性阻塞性肺病治疗

　　1.稳定期治疗

　　(1)教育和劝导患者戒烟。

　　(2)支气管舒张药：B2肾上腺素受体激动剂，抗胆碱能药，茶碱类。

　　(3)祛痰药。

　　(4)糖皮质激素。

　　(5)长期家庭氧疗。

　　2.急性加重期治疗

　　急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重或痰量增加或成黄痰。或者是需要改变用药方案。

　　(1)确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的是细菌或病毒感染。

　　(2)根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

　　(3)支气管舒张药。

　　(4)低流量吸氧。

　　(5)抗生素。

　　(6)糖皮质激素。

　　(7)祛痰剂。

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