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胸腔积液

　　【实验室检查】

　　胸腔穿刺抽出积液作下列检查，对明确积液性质及病因诊断均非常重要。

　　一、外观

　　漏出液清澈透明，静置不凝固，比重<1.016-1.018.渗出液多呈草黄色，稍混浊，比重>1.018.脓性积液若有大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈不同程度的洗肉水样或静脉血样;乳状胸液为乳糜胸;巧克力色胸液提示阿米巴肝脓肿破入胸腔;黑色胸液可能有曲菌感染。

　　二、细胞

　　漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞和间质细胞为主。渗出液白细胞常多于500×106/L.脓胸时白细胞多达10×109/L以上。中性粒细胞增多提示急性炎症;淋巴细胞为主时多为结核性或癌性;酸性粒细胞增多见于寄生虫感染或结缔组织病等。胸液中红细胞在5×109/L以上，可呈淡红色，多由恶性肿瘤、结核病等引起。胸腔穿刺损伤血管也可引起血性胸液，应注意鉴别。红细胞超过10×1010/L时提示创伤、肿瘤或肺栓塞。癌性胸液中约有60%可检出癌细胞，反复多次检查可提高检出率。胸液中细胞染色体数目和形状变异(非整倍体)对恶性肿瘤的诊断有帮助。胸液中间皮细胞常有变形，易误为肿瘤细胞，应注意识别。 非结核性胸液中间皮细胞超过5%，而且较易找到狼疮细胞。

　　三、PH

　　结核性胸液pH常<7.30;pH<7.00者仅见于脓胸、结缔组织病以食管破裂所伴发的胸腔积液，急性胰腺炎所伴胸液pH>7.30.当pH>7.40时，应怀疑为癌性胸液。

　　四、病原体

　　胸液离心沉淀作涂片染色检查找细菌，除作需氧菌和厌氧菌培养外，还可根据需要作结核菌或真菌培养。结核性胸膜炎大量胸液沉淀后作培养，约20%阳性。巧克力色脓液还应镜检阿米巴滋养体。

　　五、蛋白质

　　渗出液的蛋白含量，胸液/血清比值大于0.5.蛋白含量30g/L时，胸液比重约为1.018(每加减蛋白1g，使比重增减0.003)。漏出液蛋白含量较低(<30g/L)，以白蛋白为主，粘蛋白试验(Rivalta试验)阴性。

　　六、类脂

　　乳糜胸胸液中含中性脂肪、甘油三酯较多(>4.52mmol/L)是陈旧性积液胆固醇积聚所致，见于陈旧性结核性胸膜炎，癌性胸液或肝硬化、类风湿性关节炎等。胆固醇性胸腔积液所含胆固醇量虽高，但甘油三酯则正常，呈淡黄色或暗褐色，含有胆固醇结晶，脂肪颗粒及大量退变细胞(有淋巴细胞、红细胞)。

　　七、葡萄糖

　　漏出液内葡萄糖含量通常在3.34mmol/L以上;癌性胸液内葡萄糖也很少低于此值。若甚低，则提示肿瘤广泛浸润，癌细胞发现率高，预后不良。

　　炎症所致胸液中葡萄糖含量降低，脓性胸液内葡萄糖通常低于1.11mmol/L;类风湿性关节炎所伴胸液的糖含量甚低，有时低于0.12mmol/L.

　　八、酶

　　胸液乳酸脱氢酶(LDH)含量增高，其中淀粉酶含量有时甚至高于血淀粉酶的水平。约10%恶性肿瘤的胸液中淀粉酶含量亦升高。食管破裂时，唾液中淀粉酶流入胸腔，亦使胸液中含量增高。

　　结核性胸液中腺苷酸脱氨酶(ADA)可以高于100U/L(一般在45U/L以上);而癌性胸液常低于25U/L，含量低于45U/L时，还可能为其他炎性渗出液，如肺炎、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。

　　此外，溶菌酶(LZM)、血管紧张素转化酶等在结核性胸液中可以增高，而在恶性胸液中一般不高，有时亦可作为辅助性鉴别资料。

　　九、免疫学检查

　　风湿热、细菌性肺炎、结核病、癌症等所伴胸液中类风湿因子滴定度在1：160以上。结缔组织病(类风湿性关节炎、红斑狼疮)胸液中补体减少，系统性红斑狼疮的胸液中狼疮细胞比血中更易发现。

　　十、胸膜活检

　　经皮胸膜活组织检查对于鉴别是否有肿瘤以及判定胸膜肉芽肿性病变时，很有帮助。拟诊结核病时，活检标本病理检查，还可作结核菌培养。脓胸或有出血倾向的患者不宜作胸膜活检，必要时可用胸镜或纤维支气管镜插入胸膜腔窥视，进行活检。

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