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　　呕血

　　一、常见病因及出血部位

　　1.消化系统疾病

　　(1)食管疾病。

　　(2)胃及十二指肠疾病。

　　(3)门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血。

　　2.上消化道邻近器官或组织的疾病

　　胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血。

　　3.全身性疾病

　　(1)血液系统疾病;

　　(2)感染性疾病;

　　(3)结缔组织病;

　　(4)尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

　　呕血以消化性溃疡最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。

　　二、不同出血量的病理生理改变和临床表现

　　1.失血性周围循环衰竭

　　>>出血量占循环血容量的10%以下——无明显表现;

　　>>出血量占循环血容量的10%～20%时，有头晕、无力等症状;

　　>>出血量达循环血容量的20%以上时，有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状;

　　>>出血量在循环血容量的30%以上，有神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭表现。

　　2.血液学改变 出血3～4小时后血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。

　　3.体温 有轻度升高，一般不超过37.5℃。

　　4.呕血与黑便

　　>>出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血液呈鲜红色或暗红色，常混凝血块。

　　>>当出血量较少或在胃内停留时间长，呕吐物可呈棕褐色或咖啡渣样。

　　>>呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。

　　三、伴随症状、体征和临床意义

　　1.上腹痛

　　>>中青年人，反复发作的周期性和节律性上腹痛，多为消化性溃疡。

　　>>老年人出现无规律上腹痛伴食欲缺乏和消瘦者，应考虑胃癌可能。

　　2.肝脾肿大 腹腔积液肝脾肿大伴腹腔积液形成，提示肝硬化可能，应考虑食管胃底静脉曲张破裂出血。肝脏明显肿大，质地坚硬并伴结节不平，AFP升高者应考虑肝癌。

　　3.黄疸 黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，应怀疑胆系出血;如同时发现皮肤黏膜有出血倾向者，见于感染性疾病，如败血症或钩端螺旋体病。

　　4.皮肤黏膜出血。

　　5.近期有酗酒或服用非甾体类消炎药物或外伤、颅脑手术后的患者出现呕血应考虑急性胃黏膜病变。剧烈呕吐后出现呕血常为食管贲门黏膜撕裂综合征。

　　四、食管静脉曲张破裂与非食管静脉曲张破裂出血的区别

　　1.食管静脉曲张破裂呕血

　　量较大，出血急，多为鲜红色，有诱因，如进食质硬或粗糙食物。常有慢性肝脏病史或引起门脉高压的疾病史。

　　查体见肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹腔积液腹腔积液、黄疸等体征。

　　2.非食管静脉曲张破裂呕血

　　若出血发生于胃、十二指肠，一般呈咖啡色，量大时呈暗红色，多与食物混杂。

　　往往伴胃、十二指肠相应疾病的表现。

　　五、出血量与活动性判断

　　(一)出血量的判断

　　1.大便颜色和隐血试验

　　①出血量5～50ml，大便隐血试验阳性;

　　②出血量50～100ml以上黑便;

　　③出血量500ml以上呕血伴柏油样便。

　　2.临床症状

　　①出血量少于400ml：可无自觉症状;

　　②急性出血在400ml以上：出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状;

　　③出血在1200ml以上：有晕厥、四肢冰凉、烦躁不安、尿少等休克症状，如果不能及时补充血容量，可危及生命;

　　④急性上消化道出血达2000ml以上：除晕厥外，尚有气短、无尿症状。

　　3.脉搏和血压

　　①出血量800ml以上(占总血量的20%)：心率加快，脉搏快而弱，收缩压可正常或稍升高，脉压缩小。

　　②出血量800～1600ml(占总血量的20%～40%)：脉搏快而弱，每分钟增至100～120次以上，收缩压可降至70～80mmHg，脉压小，多已出现休克症状和体征;

　　③出血量已达1600ml以上(占总血量的40%)：脉搏细微，甚至摸不清。收缩压可降至50～70mmHg，更严重出血，血压可降至零，迅速导致失血性休克死亡。

　　4.休克指数

　　休克指数=脉率/收缩压

　　>>正常值=0.58，表示血容量正常;

　　>>指数=1，失血 800～1200ml(占总血量20%～30%);

　　>>指数>1，失血1200～2000ml(占总血量30%～50%)。

　　5.其他判断指标

　　①血象：血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞比容可以帮助估计失血的程度。

　　②尿素氮：上消化道大出血后数小时，血尿素氮增高，1～2天达高峰，3～4天内降至正常。

　　肌酐可同时增高，肌酐在133μmoL/L以下，尿素氮>14.28mmoL/L，则提示上消化道出血在1000ml以上。

　　有下列情况时提示有持续的胃肠道出血：

　　①呕血反复不止，呕血量较多;

　　②黑便1日数次，或从柏油样转为紫红色;

　　③周围循环状态经充分补液及输血后未见改善，或暂时好转而又继续恶化;

　　④红细胞计数、血红蛋白量及红细胞比容进行性减少，网织红细胞计数持续增高;

　　⑤补液与尿量足够情况下，血尿素氮持续或再次增高。

　　便血

　　一、常见病因

　　(一)上消化道疾病

　　(二)小肠疾病

　　(三)结直肠疾病

　　(四)感染出血

　　(五)全身性疾病

　　二、临床表现

　　临床表现与便血的颜色、性状与出血的部位、出血量、出血速度及在肠道停留的时间有关。

　　上消化道或高位小肠出血在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白中的铁在肠道内与硫化物结合成硫化铁，故粪便呈黑色，更由于附有黏液而发亮，类似柏油，故又称柏油便。

　　>>血色鲜红不与粪便混合，仅黏附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷射出者，提示为肛门或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤引起的出血。

　　>>阿米巴痢疾粪便多为暗红色果酱样脓血便。

　　>>急性细菌性痢疾为黏液脓性鲜血便。

　　>>急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有特殊的腥臭味。

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