考试指导之急性心肌梗死病人标准护理计划

　　急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：①疼痛;②恐惧;③焦虑;④自理缺陷;⑤活动无耐力;⑥心输出量减少;⑦知识缺乏;⑧便秘;⑨潜在并发症--心力衰竭;(10)潜在并发症--心源性休克;(11)潜在并发症--心律失常;(12)潜在并发症--心脏骤停。

　　疼痛

　　[相关因素]

　　心肌缺血、缺氧。

　　[主要表现]

　　胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。

　　[护理目标]

　　病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。

　　能识别引起疼痛的因素。

　　能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。

　　[护理措施]

　　遵医嘱给予镇痛处理。

　　向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。

　　密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。

　　指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。

　　[重点评价]

　　病人疼痛缓解的程度。

　　恐惧

　　[相关因素]

　　胸闷不适、胸痛、濒死感。

　　因病房病友病重或死亡。

　　病室环境陌生/监护、抢救设备。

　　[主要表现]

　　心情紧张、烦躁不安。

　　[护理目标]

　　病人能说出恐惧感觉。

　　安全感和舒适感增加。

　　能采取应对方法。

　　[护理措施]

　　鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。

　　设法减少清除促进因素：

　　尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。

　　抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。

　　介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。

　　护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。

　　及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。

　　进行健康指导和教育。

　　关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。

　　允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。

　　[重点评价]

　　病人的安全感和舒适感。

　　焦虑

　　[相关因素]

　　身体和心理上的异常感觉。

　　环境和日常生活发生改变。

　　社会经济状况的影响。

　　[主要表现]

　　精神沮丧、郁闷。

　　[护理目标]

　　病人能描述焦虑的症状。

　　能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。

　　[护理措施]

　　耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。

　　提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：

　　允许病人说话、呻吟。

　　及时缓解病人疼痛。

　　提供表达情感的机会。

　　消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。

　　指导病人作缓慢深呼吸。

　　创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。

　　[重点评价]

　　病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。

　　心理上的舒适程度。

　　自理缺陷

　　[相关因素]

　　疼痛不适。

　　活动无耐力。

　　医疗受限。

　　[主要表现]

　　日常生活不能自理。

　　[护理目标]

　　病人卧床期间，生活需要得到满足。

　　恢复到原来的日常生活自理水平。

　　[护理措施]

　　心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。

　　将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。

　　将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

　　提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。

　　在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。

　　让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间;或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。

　　[重点评价]

　　病人生活需要是否得到满足。

　　自理能力。

　　活动无耐力

　　[相关因素]

　　疼痛/不适。

　　氧的供需失调。

　　焦虑。

　　虑弱/疲劳。

　　心律失常。

　　强制性活动受限。

　　[主要表现]

　　活动耐力降低，体力不支。

　　病人拒绝主动和被动活动。

　　[护理目标]

　　病人的活动耐力在逐渐增加。

　　在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。

　　能参与所需求的身体活动。

　　进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。

　　[护理措施]

　　心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：

　　第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。

　　第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。

　　第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。

　　第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。

　　第3-4周：可出院。

　　第2-3个月：可恢复正常生活。

　　多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。

　　保证病人充足的睡眠。

　　心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。

　　把障碍物从病人经常走动的区域移开，以提供病人安全的药预防发作。

　　按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。

　　若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。

　　合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：

　　最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。

　　避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。

　　避免剧烈劳动或竞赛性的运动。

　　在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。

　　经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。

　　[重点评价]

　　病人的活动耐力增加程度。

　　活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。

　　心输出量减少

　　[相关因素]

　　心肌梗死。

　　[主要表现]

　　心悸、气促。

　　血压下降，脉压差小。

　　[护理目标]

　　病人心输出量改善表现为生命体征稳定。

　　[护理措施]

　　尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。

　　控制水钠摄入量和输液速度并记录。

　　监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。

　　[重点评价]

　　病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。

　　知识缺乏

　　[相关因素]

　　新出现的疾病，未接受过有关教育。

　　与年龄及文化层有关。

　　[主要表现]

　　对疾病缺少认识。

　　对治疗、危险因素缺少认识。

　　[护理目标]

　　病人能描述心绞痛的症状。

　　能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。

　　能说出健康自护的方法及要求。

　　[护理措施]

　　针对病人的顾虑给予解释和教导。

　　根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。

　　在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。

　　教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。

　　给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。

　　讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。

　　利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。

　　[重点评价]

　　病人对疾病知识的了解程度。

　　便秘

　　[相关因素]

　　活动减少。

　　饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。

　　体位改变。

　　环境影响，缺少隐蔽性。

　　虚弱。

　　[主要表现]

　　大便干结，超过2d未解大便。

　　[护理目标]

　　病人能运用缓解便秘的有效方法。

　　能有规律排便。

　　[护理措施]

　　安排合适的排便时间及允许排便的体位。

　　消除或减少便秘的促成因素。

　　向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。

　　根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。

　　保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。

　　不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。

　　急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。

　　告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。

　　遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。

　　[重点评价]

　　病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。

　　潜在并发症--心力衰竭

　　[相关因素]

　　梗死面积过大、心肌收缩力减弱。

　　输入的液体过多、过快。

　　[主要表现]

　　咳嗽、气短、心悸、紫绀。

　　严重者出现肺水肿表现。

　　[护理目标]

　　病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。

　　发生急性左心衰竭后能及时控制症状。

　　[护理措施]

　　向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。

　　若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施：

　　立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。

　　给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。

　　严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。

　　根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。

　　严格掌握输液滴速，控制液体入量。

　　准确记录24h液体出入量。

　　[重点评价]

　　病人的生命体征情况。

　　潜在并发症--心源性休克

　　[相关因素]

　　心肌梗死、心输出量减少。

　　[主要表现]

　　血压下降。

　　面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。

　　[护理目标]

　　及早发现早期症状。

　　抢救措施配合得当。

　　[护理措施]

　　严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。

　　观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。

　　注意保暖。

　　保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。

　　[重点评价]

　　病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。

　　潜在并发症--心律失常

　　[相关因素]

　　心肌缺血、缺氧。

　　电解质失衡。

　　[主要表现]

　　室性早搏。

　　快速型心律失常。

　　缓慢型心律失常

　　[护理目标]

　　及时发现并记录心律失常。

　　积极配合采取各种有效措施。

　　[护理措施]

　　给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。

　　嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。

　　向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。

　　遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。

　　备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。

　　[重点评价]

　　病人生命体征及心电示波情况。

　　抗心律失常药物疗效。

　　潜在并发症--心脏骤停

　　[相关因素]

　　梗死面积过大。

　　饮食不当。

　　不能按要求卧床休息。

　　排便用力。

　　心律失常。

　　[主要表现]

　　意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。

　　[护理目标]

　　避免诱发心脏骤停的因素。

　　及时发现，密切配合抢救。

　　[护理措施]

　　尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。

　　如出现心脏骤停，立即抢救。

　　立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。

　　如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。

　　迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。

　　保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。

　　迅速准确地配合抢救并做好记录。

　　[重点评价]

　　病人的病情变化