2012年胃肠外科学主治医师：直肠脱垂经会阴切除术

　　直肠脱垂经会阴切除术(Mikulicz)

　　[适应证]

　　直肠脱垂经会阴切除术只能切除脱出肛门外的直肠，并不能解决脱垂的原因。因此，这一手术仅适用于脱出的直肠已有严重的水肿、粘连、不能返纳或已有坏死的病例。

　　[术前准备]

　　全身应用抗生素，并口服肠道抗生素以控制感染，其他同肛门环缩术。

　　[麻醉]

　　硬膜外麻醉或腰麻。局麻可使炎症扩散，不宜采用。

　　[手术步骤]

　　1.体位截石位，臀部垫高，使坠入直肠膀胱(或直肠子宫)陷凹内的小肠回入腹腔，以免术中损伤。

　　2.切开外层肠管先在脱垂肠管远端作两针牵引线，再在距肛门缘2cm处环形切开外层肠壁[图1⑴].如脱出肠管较长，切口已切开腹膜，进入直肠前陷凹，与腹腔相通;如脱出肠管较短，则仅切入内、外肠管的间隙，尚未进入腹腔。切开肠壁后，结扎出血点。

　　3.缝合前壁浆肌层用细丝线间断缝合内、外两层肠管浆肌层(脱出肠管较短者，仅有肌层缝合)，关闭腹腔。为了避免污染腹腔，可先切开外层肠壁一小部分，边切边缝，及时闭合腹腔[图1⑵].

　　4.缝合后壁浆肌层以同法缝合内外肠管后壁浆肌层(或肌层)[图1⑶]，完成外层缝合。

　　5.缝合前壁全层按边切边缝方法，逐步切断内层前方一半肠管，以2-0或3-0铬制肠线全层间断缝合内、外层肠管。此一层缝合要缝在第1层缝合线的远端[图1⑷⑸].

　　6.缝合后壁全层以同样方法边切边缝合后壁全层，切除脱垂的肠管[图1⑹].

　　7.还纳肠管用手指逐渐将肠管送入肛门内，完成手术[图1⑺⑻].

　　8.包扎肛管内放置一油纱布卷，卷内置一1cm直肠的较胶管，再以无菌敷料包扎。

　　[术中注意事项]

　　1.脱出肠管的内、外两层之间可能有腹膜腔，切除前须注意检查有无小肠坠入。如有，应先将其返纳。

　　2.切除前必须先缝牵引线拉住;切除脱出的直肠时要边切边缝，切不可先切除后缝合，以免内层肠管回缩至腹腔。

　　[术后处理]

　　1.术后卧床休息10～14日。

　　2.少渣饮食。

　　3.口服鸦片酊0.5ml，每日3次，保持便秘7～8日左右，以利切口愈合。

　　4.在术后1周左右开始局部用硫酸镁湿敷，或用1∶5000高锰酸钾液热水坐浴，促使水肿消退。

　　5.术后继续应用抗生素控制感染。