2012年胃肠外科学主治医师辅导：内痔切除术

　　内痔切除术

　　[适应证]

　　1.经注射疗法或枯痔疗效后仍反复出血的内痔。

　　2.内痔脱垂，可以还纳或不能还纳者。

　　[禁忌证]

　　1.内痔并发感染，甚至出现水肿、溃疡、坏死、血栓时，组织脆弱，术中不易缝合，术后缝线也易脱落引起出血，手术区可因感染而增加瘢痕，引起肛管狭窄，应在感染消退后才作手术。

　　2.因门静脉高压、心力衰竭或下腔静脉受压引起的肉痔，不应切除。

　　3.妊娠期和月经期不宜手术。

　　[术前准备]

　　1.做好全身检查，注意有无妊娠、门静脉高压、腹腔内肿瘤或直肠癌。局部检查应注意括约肌功能有无异常、痔的局部情况及有无动脉搏动等。

　　2.术前1日进低渣饮食。

　　3.手术前晚肥皂水灌肠1次。术前2～3小时应清洁灌肠(如能排尽大便，可不灌肠)。

　　[麻醉]

　　低位骶管麻醉或鞍麻、局麻。

　　[手术步骤]

　　1.体位、消毒截石位。垫高病人臀部，必须超出手术台边缘。用1∶1000新洁尔灭或0.75%吡咯烷酮碘消毒肛周皮肤，铺痔单[图1].肛管直肠内也用上述药液棉球消毒数次。

　　2.扩张肛管术者以双手示指、中指涂液体石蜡，先伸一个示指入肛管，再将另一个示指背对背地伸入，逐渐分开左右两指扩张肛管，再依次放入中指扩张数分钟，使括约肌充分松弛[图2].

　　3.局部检查检查痔核数目、大小、部位及有无动脉搏动，擦净双手。

　　4.显露痔核用组织钳夹住痔核下端皮肤向外牵拉，使齿线充分显露[图3⑴].

　　5.切开皮肤、夹紧痔核基底部将组织钳夹持的皮肤在齿线以下V形切开约2cm，尖端向外，用痔核钳或长弯止血钳在齿线以上，沿直肠纵轴夹紧提起的痔核基底部(注意不要夹住其他部位粘膜)[图3⑵].

　　6.缝扎痔核上端血管在痔核基底部上端，弯止血钳凸面尖端，触及动脉搏动处，用2-0肠线经粘膜下层缝扎一针，保留肠线勿剪断[图3⑶].

　　7.切除痔核沿止血钳凹面，在痔核基部切除痔核[图3⑷].

　　8.缝合将保留的肠线绕过止血钳作连续缝合(不缝皮肤切口)，然后退出止血钳，边退边将缝线拉紧。最后，将内外端线头互相结扎[图3⑸].

　　9.依同法逐个切除其余内痔[图3⑹].

　　10.修剪皮缘，创面铺一层凡士林纱布，外面用干纱布覆盖。

　　[术中注意事项]

　　1.上端缝扎可以减少出血，但进针不应太深，以免损伤括约肌。

　　2.肠线结扎线头宜留长些(1cm)，以免滑脱出血。

　　3.每次手术切除不要多于3处，以免术后瘢痕狭窄。

　　4.作放射状皮肤切口的是为了防止水肿，如术后有感染时还有利引流。切口可略深些(勿切断括约肌)、长些、窄些。

　　[术后处理]

　　1.手术当日进低渣饮食，次日即可改为普通饮食。

　　2.如有疼痛，可服用或注射止痛药物。

　　3.术后常有排尿困难，多系局部刺激或肛门括约肌反射所致，可皮下注射新斯的明0.5mg～1.0mg，并在膀胱区放热水袋。如术后12小时仍不能排出，应予导尿。

　　4.术后2日要控制大便，以后可口服液体石蜡使大便变软，减少排便时疼痛。

　　5.大便后用1∶5000高锰酸钾热水坐浴，换凡士林纱布及干纱布。

　　6.创面12～14日可以愈合。如切除较多，有造成狭窄的可能时，应每周扩肛1次，约3～4次即可。

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