2013年外科主治骨科学：血管损伤的处理

　　四肢血管损伤的治疗目的，首先是通过及时止血，纠正休克，挽救伤员的生命;同时力争恢复肢体血循环，完善处理好血管伤及其合并伤，以保全肢体，减少残疾。

　　一、急救止血

　　四肢血管伤大多可用加压包扎止血。对股动脉、腘动脉和肱动脉引起的大出血，不能用加压包扎止血时，应立即使用止血带。但应注意正确使用止血带，掌握好止血带使用的适应证、上止血带的部位、时间和松紧度。若止血带使用不当，可带来严重并发症，以致肢体坏死、肾功能衰竭，甚至死亡。对无修复血管条件而需长途后送者，可先作初步清创、结扎血管断端，缝合皮肤，不上止血带，迅速后送到有修复血管条件的医院处理。这样可减少感染机会，防止出血和长时间使用止血带的不良后果。

　　二、血管伤的清创术

　　及时完善的清创术，是预防感染和成功地修复组织的基础。应争取6～8小时内尽快地做好清创术，去除污染、异物、失活及坏死组织，以防感染。如清创不彻底，即使血管修复完善，亦可因伤口感染或组织坏死，使血管外露、感染、出血而导致失败。对损伤的血管断端，如为火器伤，因实际损伤比肉眼所见范围大，应在肉眼观察到损伤部位以外，再切除3毫米，以防修复后因清创不彻底造成血栓形成。

　　三、血管损伤的修复

　　四肢动脉损伤的修复，不论完全或大部分断裂，或挫伤后栓塞，均以切除损伤部分，进行对端吻合效果为最好。如缺损过大，不能作对端吻合时，应采用自体静脉移植修复，如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2，可作局部缝合。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤，条件允许时应在修复动脉的同时，予以修复，以免血液回流不足，肢体肿胀，肌肉坏死而最终导致截肢。

　　(一)血管部分损伤缝合术(图3-169)

　　图3-169 血管部分损伤缝合法

　　先用无创伤性动脉夹夹住血管损伤部分的两端，以阻断血流，用肝素溶液冲洗管腔，去除凝血块，剪除血管裂口缘的外膜，然后用人发或6-0尼龙线将裂口作间断或连续缝合，以横行缝合为好。缝合时应注意防止缝合处狭窄和栓塞。

　　对火器性血管部分断裂伤，因创伤范围大，污染重，血管本身也要彻底清创，因此不可作局部缝合修补术，而应切除伤段动脉后作对端吻合术或自体静脉移植术。

　　(二)血管对端吻合术

　　伤口及血管作好清创后，用小动脉夹夹住损伤血管的两断端，剪除血管端的外膜，用肝素溶液(125毫克加于200毫升生理盐水中)，或用3%枸椽酸钠溶液冲洗断端血管腔去除血栓，并不时冲洗，防止血栓形成，保持血管湿润，吻合前要做好估计，缝合处不可有张力，以免损坏组织或缝线崩断，吻合时屈曲关节可减少张力。对腕部、踝部以上直径大于2.5mm的血管，可采用三褥式或二褥式定点加连续缝合法，细小血管可用简单间断缝合法。

　　完成血管吻合术及止血后，应用健康的组织，最好是邻近的肌肉复盖，不可使血管外露，以防感染和疤痕包埋。对战伤或感染危险较大的伤口，在血管缝合及用肌肉复盖后，定点缝合或不缝合皮肤，保持引流，伤口留待延期缝合或植皮。