2013年外科主治辅导：肠瘘并发症及其处理

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　　肠外瘘是腹部创伤及腹部创伤术后常见的严重并发症之一。常见的原因有：

　　①首次剖腹探查时将肠破裂漏诊或处理不当;

　　②胃肠缝合技术欠佳;

　　③腹腔内有严重感染或异物存留;

　　④腹腔引流物位置不合适，使肠壁受压发生坏死穿孔，胃肠吻合口愈合不良。

　　有肠液，气体或食物从创口排出，或从创面直接观察到破裂的肠管，外翻的肠粘膜，是肠瘘的主要临床表现。如创面出现肠液，粪便，气体，肠粘膜等，肠瘘的诊断很确定。肠瘘发生的时间一般在术后4～8天，术后数天仍发热，腹痛或腹部有压痛，应考虑有肠瘘的可能性。但有时瘘孔很小，或瘘管曲折狭小，肠液或气体的溢出不明显，而感染较重，尤其是在结肠瘘，肠内容物较干稠，更不易排出，临床上难以肯定有无肠瘘。当有怀疑时，可作下述检查：口服骨炭或染料(如靛胭脂)，如在伤口内出现，即证明有肠瘘存在;瘘管造影，不仅可以显示瘘的位置，深浅和大小，还可以明确有无引流不畅的脓腔以及临近肠管的情况，一般在瘘发生3～5日后即可进行此项检查;胃肠道钡餐检查，主要是明确胃肠道本身有无病变，如能显示钡剂从肠壁内口流出，可以更准确的确定瘘的部位。

　　肠瘘的局部处理可以概括为“吸”、“堵”、“补”三法、应用的顺序是先“吸”后“堵”，必要时再“补”。“吸”就是应用双套管持续负压吸引的方法，及时的去除流出的肠液，以减轻对瘘口周围组织的腐蚀作用，使炎症迅速消退。有一部分伤员经这种方法处理后，感染得以局限，瘘口可以逐渐愈合。瘘发生后二周左右，当瘘口炎症感染消退，已形成管状瘘或唇状瘘时，采取“堵”的方法，“堵”就是采用的机械方法将瘘堵住，恢复胃肠道的功能、便肠液不能外溢，有利于瘘进一步“从大到小”促进愈合而且可使病人正常的从口进食，改善营养状况，促进瘘口愈口，大部分病人经过“吸”、“堵”瘘口可以治愈。“补”就是用手术方法治疗不能自行愈合肠瘘，手术时机一般在肠瘘发生后3个月以后，腹腔感染完全控制，粘连大部分吸收，病人一般情况好转时进行，这样手术容易成功。

　　水、电解质平衡紊乱和营养难以维持是肠瘘死亡原因之一。肠瘘早期通过深静脉插管补充水、电解质和营养，在局部情况许可时可采用“堵”的方法成功后，及早恢复口服饮食，口服营养仍不足时，尚可加用管饲方法，增加营养的摄入。

　　使用有效的抗菌素控制感染，瘘口周围皮肤使用复方氧化锌油膏涂抹，防止糜烂。预防败血症，胃肠道出血，肺炎和黄疸等并发症。