2013外科主治医师胸心外科学辅导之支气管扩张

　　支气管扩张是一种慢性肺、支气管化脓性疾病。是由于长期反复呼吸道感染和支气管阻塞，使粘液脓性分泌物滞留，引起支气管壁感染，管壁肌层和弹力纤维组织破坏，代以纤维结缔组织，致支气管壁僵化和管腔扩张，这种病理改变不可恢复。故切除病肺组织是治疗支气管扩张的有效疗法。

　　一、病因

　　支气管扩张可起病于幼年儿童时期，特别是麻疹、百日咳、流感之后发生的肺炎，经久不愈，导致支气管扩张。慢性支气管炎、支气管哮喘、肺脓肿和肺结核均可引起支气管扩张，肺门淋巴结肿大(结核或非特异性淋巴结炎)，可引起支气管外压阻塞，如长期不消退，同时有支气管内感染亦可能形成支气管扩张。如发生在右侧，常出现中叶支气管扩张伴中叶不张。也有部分病例属于先天性因素，此类支气管扩张多属囊性、多发、以累及一侧肺为多见，有时合并其它脏器畸形。此外选择性IgA缺乏，原发性低α球蛋白血症和先天性气管软骨缺损等均可并发支气管扩张。

　　二、病理

　　早期病理变化是支气管壁和肺泡间大量淋巴细胞集聚，向管腔内凸出，造成支气管阻塞，继而引起感染，结果首先是破坏支气管壁的弹力纤维，其次为平滑肌组织，最后为软骨，这些损伤的组织为纤维结缔组织所代替，致使支气管壁僵化和管腔扩大。支气管粘膜上皮亦丧失了排除分泌物的纤毛运动作用，扩张了的支气管成为感染分泌物瘀积的管道(柱状扩张)或囊袋(囊状扩张)。细小的支气管分支逐渐因炎症结瘢而闭塞，相应的肺部因通气受阻以及纤维化而收缩，有的呈现肺不张。

　　支气管扩张左侧多于右侧，下叶多于上叶，右肺中叶单独出现支气管扩张较多见。右肺下叶并中叶，右肺下叶合并舌叶多见。

　　三、诊断

　　支气管扩张的主要临床表现为：反复发作的肺部感染、脓痰或咯血。病人每日排痰量较多，痰呈黄绿色、粘液脓性，或有恶臭，有的反复多次咯血，甚至大咯血。一般病程较长，由发病至手术多在10数年。

　　体格检查：一般病变轻而局限者无重要体征。肺部感染较重者，或咯血期可闻及固定的哮呜音或湿罗音。全身可见到杵状指(趾)等慢性缺氧改变。支气管扩张的诊断主要依据是支气管造影，因为这种造影片可从不同角度显示病变的程度，部位和范围。一般分为柱状、囊状和囊柱状混合型三类。X线平片可见病侧肺纹理增多，或肺容积缩小，如有支气管结石，则可见钙化灶。支气管镜检查，在咯血急诊病人对于确定出血部位，决定手术治疗方案具有重要意义。

　　四、治疗

　　由于支气管扩张是一种不可逆性的病理改变，内科药物抗感染治疗支气管和肺部炎症症状虽可缓解、但不能根治。因此一旦确诊，就应手术治疗。

　　手术适应症：根据病史、临床表现和支气管造影明确诊断的病人，若一般情况和体质较好，又无心、肺和肾脏器质性病变，可按下列情况选择手术方式。

　　1.单侧一叶支气管扩张，可行肺叶切除术。

　　2.单侧支气管扩张，病变范围超过一个肺叶，可考虑作双肺叶或肺叶加肺段切除术。

　　3.一侧各肺叶都有支气管扩张，对侧无明显病变，结合病人肺功能检查分析，可考虑施单侧全肺切除术。

　　4.支气管扩张病变累及双侧肺叶，可根据病人情况，先用双侧肺叶同期切除和分期肺叶切除术。

　　5.支气管扩张大咯血病人，药物治疗仍咯血不止时，紧急作支气管镜检查，若能明确出血来自病肺者，可施行急诊肺叶切除术。