2013外科主治医师胸心外科学辅导之穿透性心脏损伤

　　心脏穿透伤约占住院胸部伤总数的2.8%～12%，可为枪弹伤、弹片伤或刀、剪等锐器刺伤，此外尚有介入性诊断和治疗技术操作所引起的医源性损伤。心脏各部位均可受伤，但损伤率与各心腔在前胸壁暴露范围有关，据Glinz 综合657例分析：右心室47%，左心室34%，右心房14%，左心房5%。损伤程度可为单纯心包伤(甚少、约8%)，心壁表浅裂伤、穿入或贯通一个心腔、穿过间隔伤及两个心腔、以及较为罕见的心内结构、传导束和冠状动脉损伤。

　　心脏穿透伤的病理和临床表现，一方面取决于受伤机制，即穿透物的性质、大小和速度。例如，火器伤所致者80%以上现场死亡，而刀刺伤约半数仍可到达医院。另一方面，主要取决于损伤的部位、伤口的大小以及心包裂口的情况。心包裂口足够大时，心脏的出血可通畅流出体外或流入胸腔、纵隔或腹腔，心包内积血(血心包)量不多，临床上主要表现为失血性休克，甚至迅速死亡。心包裂口小、或被周围组织(如心包外脂肪、肺等)或血块所堵塞，心脏出血可引起急性心包填塞，使心脏舒张受限，腔静脉回心血流受阻和心排出量减少。枪弹伤引起的心包裂口较大，主要表现为失血性休克，而刀刺伤的心包裂口容易被堵塞，80%～90%发生心包填塞。心包填塞有利于减少心脏出血，病人生存机会反而较有出血但无心包填塞者为多，然而，如不及时解除，则很快导致循环衰竭。当心脏伤口很小时可自行闭合而停止出血。左心室壁伤口容易自行封闭，心包填塞的发生率较右心室为低(42.9%对92.7%)。偶有伤后数天或数周发生迟发性心包填塞的可能性。心房壁较薄，伤口不易自然止血，可能比心室损伤更为严重。外语学习网

　　仔细了解致伤物和伤道，对心脏穿透伤的诊断很有帮助。“心脏损伤危险区”上界自锁骨，下界至肋弓，两侧为锁骨中线。凡在此危险区内和剑突下的穿透伤均应想到可能致心脏损伤，颈根部、左季肋部和腋、后胸部的枪弹伤亦可能引起心脏损伤。

　　休克可因大量失血亦或心包填塞所致，或者二者兼有，不易鉴别。一般来说，失血性休克出现较早且逐渐加重，而心包填塞所致心源性休克出现稍迟，伤道无明显出血，胸腔积血量不大，难以用失血性休克解释。

　　迅速诊断出心包填塞至关重要。Beck’s三联症(心音遥远、血压下降，静脉压升高超过15厘米水柱)和心包穿刺阳性具有确诊价值。但是，许多因素如病人躁动、深度休克、血气胸和测压导管尖端位置不当等，均可影响中心静脉压的准确性。失血常使中心静脉压不高，颈静脉怒张不显著，但这时少量心包积血和血块也足以引起心包填塞。仅有1/3～1/2的伤员具有典型的Beck’s三联症。奇脉的存在有助于诊断，但也同静脉压一样易受一些因素的影响。剑突在旁心包穿刺为重要诊断手段，同时还是心包腔减压的急救措施，但可出现假阳性或假阴性结果。休克程度与估计失血量不符、或经足量输血而无迅速反应、或低血压经扩容后迅速改善但不久再度出现甚至发生心跳骤停者，均应高度怀疑心包填塞。

　　X线检查对心脏穿透伤的诊断帮助不大，但胸片能显示有无血胸、气胸、金属异物或其他脏器合并伤。胸片上有心包气液平面具有诊断意义。对于急性心包填塞，不能依靠床旁胸片上有无心影扩大，纵隔增宽、心腰平直以及透视下搏动减弱来诊断，超声心动图对心包填塞和心脏异物的诊断帮助较大，且能估计心包积血量。但应十分注意，且不能因做过多的检查而延误抢救时间。

　　初到急诊室的心脏穿透伤伤员可分为4类：①死亡：入院前已无生命体征;②临床死亡：送院途中有生命体征，入院时无生命体征，③濒死：半昏迷、脉细、测不到血压、叹息呼吸，④重度休克：动脉收缩压小于10.7Kpa(80mmHg)，神志尚清。第一类是救不活的，第二、三类需立即开胸复苏。第四类可先扩容再开胸，如情况不改善也必须立即开胸复苏。急救和复苏措施包括：①迅速气管内插管，机械通气;②建立大口径静脉快速扩容通道，可用套管针穿刺几处大静脉，快速静脉输血补液1000～3000毫升，以提高心脏充盈压，③同时建立中心静脉压测量装置;④如有血气胸，予以闭式引流;⑤疑有心包填塞者立即行心包穿刺，诊断并解压，即使抽出30毫升积血就能显著使心包腔减压，病情立即改善，血压可由听不到转而能听到，神志可由不清转而清醒。最好用塑料套管针穿刺，抽出血液后可将塑料管保留直至手术。⑥若心包穿刺未抽出血液，临床上又高度怀疑心包填塞，可紧急在局麻下进行心包开窗探查术：于剑突处做一正中切口，切开白线，切除剑突并切断膈肌止点，沿胸骨后用手指向两侧推开胸膜，用两个甲状腺拉钩将切口上端向左右上方牵拉，显露心包并做“┷”形切口或开一小窗，以手指探查心包腔，放入减压引流管(图5-11)。⑦已经心跳停止者需行开胸心脏复苏，胸外按压不仅无效，且能加重出血和心包填塞。

　　心脏穿透伤均应手术修补。术前准备以快速大量输血为主，适量给予多巴胺和异丙肾上腺素以增强心肌收缩力。刺入心脏并仍留在胸壁上的致伤物(如尖刀)在开胸手术前不宜拔除。手术宜在全麻气管插管下进行，浅麻醉，充分给氧。对已经心跳停止和昏迷者，可用局麻或不用麻醉。左前外侧经第4肋间开胸较为常用，必要时可横断胸骨。如伤道在右侧，则可经右前外侧切口开胸。如疑有大血管损伤或心内结构损伤等情况，准备建立体外循环者，可采用前胸正中切口。如为胸腹联合伤，可先经胸正中切口修复心脏后，再向下延长切口开腹，处理腹腔内合并伤。

　　切开心包之前应做好准备，如自体输血、充足的血源、吸收器、缝针线等。于膈神经前切开心包后迅速清除心包内积血，找到出血的心脏裂口，立即用手指按住，加快输血。对于心壁的裂口，采用间断缝合或带小垫片的褥式缝合。在冠状动脉附近的裂口，应做潜行于冠状动脉下的褥式缝合(图5-13)。冠状动脉小分支损伤可予以结扎，各大主干损伤须做主动脉-冠状动脉旁路移植术。胸正中切口对心脏后壁创口显露不良时，以及探查确诊有心内间隔或瓣膜损伤时，也应在体外循环下进行处理。如果心脏已经停跳或术中心跳骤停，则迅速用宽的“8”字或褥式缝合心壁裂口，手法挤压心脏，心内注射肾上腺素1～3毫克。若心脏复苏困难或复苏后循环不能维持，则应迅速建立体外循环心肺支持或左心辅助循环支持。术中注意检查，避免漏诊。然后冲洗心包腔和胸腔，心包开窗引流或放置心包和纵隔引流，逐层关胸。

　　术后加强心电图和血液动力学监护，以及复苏后续治疗。注意观察有无继发性出血、残余症和并发症。常规给予破伤风抗毒素和抗菌素。心脏穿透伤的住院死亡率以往在枪弹伤为60%，在刀刺伤为15%。而目前有的报道已降至枪弹伤24.5%，刀刺伤5.5%。急诊室内开胸是降低死亡率的主要经验。现代急救医学要求急诊室必须备好急诊开胸和心肺复苏的设备，其中包括自体输血、胸骨锯和轻便体外循环装置。