2014年外科主治医师辅导：骨科牵引技术

　　牵引技术在矫形外科治疗中应用较广，它是利用持续的牵引力，对骨折或脱位的整复和固定、炎症肢体的制动、肢体挛缩畸形的矫治和功能锻炼等，都有一定的治疗作用。临床上常用的牵引技术有皮肤牵引、骨骼牵引和特殊牵引等。

　　牵引装置

　　一、矫形外科床应铺木板，装备“拉手”，以利于有效的牵引和固定，并便于功能活动和抬高臀部排便。

　　二、矫形外科牵引床还应安装牵引木架，备有勃郎氏或托马氏牵引支架、健侧脚踏箱(存放牵引用具)和靠背架;另有抬高床脚的三级梯和牵引用的重锤等。

　　三、牵引木架装有滑轮木撑、滑轮、固定勃郎氏牵引支架的剪形夹。

　　四、勃郎氏牵引支架：适用于下肢长管骨骨折、骨盆骨折、髋关节脱位和下肢骨、关节化脓性炎症的牵引。

　　勃郎氏牵引支架可根据肢体的长度和抬高的角度进行适当的调整。在勃郎氏牵引支架放置大腿和小腿的两段部位，分别包好布，托带或绷带，即可托起下肢进行牵引。

　　一、皮肤牵引

　　适应证

　　1、小儿股骨骨折的牵引。

　　2、肱骨不稳定性骨折的牵引。

　　3、成人下肢骨骼牵引的辅助牵引。

　　4、肱骨骨折在外展架上牵引。

　　禁忌症

　　1、皮肤损伤或炎症。

　　2、对胶布过敏者。

　　牵引设备

　　复方安息香酊，胶布，扩张板，重锤，绷带和棉纸，牵引绳和滑轮，牵引支架，床脚抬高木梯(或垫)。

　　操作步骤

　　1.按肢体粗细撕成适当宽度的胶布条，将扩张板粘在胶布条的中部。在扩张板孔处将胶布钻孔，穿绳打结。在要贴胶布的皮肤处涂复方安息香酊。对于下肢牵引，助手将扩张板放在距足跟下方二横指(约3—4厘米)处，保持在不和足跟接触的位置。胶布两端沿中线纵形剪开长约10厘米的裂口，在复方安息香酊未干之前，将胶布贴在肢体内、外两侧皮肤上，并注意将胶布贴得平整无皱。然后将肢体用手牵引悬空，包括绷带使胶布固定。对于小腿的皮肤牵引，外侧胶布应贴到低于排骨小头处，以免压迫腓总神经。在躁部应垫好棉片，以防压迫产生疼痛。

　　2.将下肢放在勃郎氏牵引支架上牵引，重量2—4.5公斤，床脚抬高10厘米。为防足下垂，足底和足背应按上述方法用胶布向上牵引固定，重量0.5公斤，保持踝关节在90左右的位置。

　　3.下肢也可用托马氏牵引支架牵引，方法同前。

　　术后处理皮肤牵引3—4天后，由于患肢肿胀消退，周径变小，绷带松动，影响牵引胶布贴敷的紧密度，易于引起胶布松脱或皮肤发生水泡，因此，必须经常检查井及时处理绷带松脱情况。小儿股骨骨折进行皮肤牵引的早期，由于伤肢肿胀，如果绷带包扎过紧，可能压迫踝部血管引起血循环障碍，要特别注意观察。

　　二、骨骼牵引

　　骨骼牵引的力量较大，持续使用的时间较长，且能作有效的调节，因而有较好的牵引效果。因为牵引的力量较大，必须有相应的对抗牵引。骨骼牵引一般不得超过6—8周，如需继续牵引，则应更换牵引部位或改用皮肤牵引。骨骼牵引在成人可用局麻，在小儿可用全麻。

　　(一)颅骨牵引技术

　　适应症

　　颈椎骨折和脱位，特别是骨折脱位伴有脊髓压迫症状者。

　　操作步骤

　　仰卧位，剃去头发，头位摆正，颈部两侧用砂袋固定。用2%龙胆紫在两侧乳突之间划一条冠状线，再沿鼻尖到枕外粗隆划一条矢状线。将牵引弓的交叉部支点对正两线的交点，两端钩尖放在横线上作切口标志。用1%昔鲁卡因在标志点进行局部麻醉。在两个标志点各作横行小切口，一直切到骨膜，并略作剥离。用颅骨钻在标记点钻孔。钻孔时应使钻头的方向与牵引弓钩尖的方向一致，仅入颅骨外板(成人约4毫米，小儿约3毫米)。钻孔后，安装颅骨牵引弓，并拧紧牵引弓上两个相对的螺旋进行固定，防止松脱或向内挤紧而刺入颅内。

　　术后处理

　　一、整个牵引期间应密切观察伤员的伤情变化。对于严重骨折脱位合并脊髓压迫症状的伤员，如条件许可，应在牵引2～4小时后拍x线侧位照片复查，为调整体位和重量提供依据。

　　二、牵引24小时后，调整并拧紧牵引弓上的两个螺旋，使牵引弓进一步固定，以防滑脱或刺入颅内。

　　三、单纯性骨折或脱位的伤员，复位后三周除去牵引，以头颈胸石膏固定或石膏领固定三个月左右。

　　(二)尺骨鹰嘴牵引技术(克氏针 Kris ChnerWire牵引技术)

　　适应症

　　一、肱骨髁上骨折、肱骨髁间粉碎性骨折，移位和局部肿胀较严重，不能立即复位固定者。

　　二、陈旧性肩关节脱位。

　　操作步骤

　　1.牵引过程中肘关节始终屈曲90：前臂放在旋前旋后中间位。在肱骨内侧缘的延长线(即沿尺骨鹰嘴顶点下3厘米左右处)，划一条与尺骨背侧缘垂直的直线;在尺骨背侧缘的两侧各2厘米左右处，各划一条与尺骨背侧缘平行的直线，相交两点即牵引针的进、出点。用手牵引将上肢提起，消毒、麻醉后，将固定在手摇钻上的克氏牵引针从内侧标记点刺入到尺骨，转动手摇钻穿过尺骨鹰嘴，再钻向外侧标记点。注意切勿损伤尺神经、钻入关节腔或仅穿过皮下组织，造成不良后果或影响牵引。

　　2.使牵引针两端外露部分等长，安装牵引弓。把牵引针两端超出的部分弯向牵引弓，并用胶布固定，以免松动、滑脱或引起不应有的损伤。然后拧紧螺旋，将牵引针拉紧。牵引弓系上牵引绳，在与上臂呈直线的方向进行牵引，同时将伤肢前臂用帆布吊带吊起，保持肘关节在直角位置。牵引重量为2—4公斤。术后处理伤肢消肿后，用手法将骨折或脱位复位，再用石膏固定伤肢，解除牵引。

　　术后处理

　　一、整个牵引期间应密切观察伤员的伤情变化。对于严重骨折脱位合并脊髓压迫症状的伤员，如条件许可，应在牵引2～4小时后拍x线侧位照片复查，为调整体位和重量提供依据。

　　二、牵引24小时后，调整并拧紧牵引弓上的两个螺旋，使牵引弓进一步固定，以防滑脱或刺入颅内。

　　三、单纯性骨折或脱位的伤员，复位后三周除去牵引，以头颈胸石膏固定或石膏领固定三个月左右。

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