2014胸心外科主治医师复习：心脏粘液瘤

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　　临床表现

　　粘液瘤的表现主要有：心脏血流动力学紊乱、动脉栓塞和全身表现三个部分。

　　血流动力学紊乱。心脏粘液瘤体积增大至相当程度，尤其是蒂长有活动度者，可阻塞二尖瓣口，引起血流障碍，产生瓣膜狭窄的症状和体征。如心悸、气短、端坐呼吸、晕厥、咯血等。如果这种梗阻为间歇性发作，患者可出现短暂的昏厥，且常与体位的变化有关，部分患者可能会发生猝死。少数患者由于肿瘤梗阻或瓣叶损伤，而出现二尖瓣或三尖瓣口关闭不全。肿瘤也可阻塞肺静脉和腔静脉开口，导致肺静脉和腔静脉引流障碍。

　　动脉栓塞的原因可以是肿瘤的碎片，也可能是整个肿瘤随血流漂动，引起体动脉栓塞，息肉状和葡萄状的粘液瘤较易脱落导致栓塞。50%的体循环栓塞发生在脑血管，引起昏迷、偏瘫、失语等症状。体循环栓塞还可引起急腹症，肢体疼痛、坏死等。

　　大约30%的心脏粘液瘤患者可出现全身反应，表现为发热，消瘦，食欲不振，乏力，关节或肌肉疼痛，杵状指(趾)，贫血，血沉增快，C反应蛋白阳性，g球蛋白升高，肌酐激酶及转氨酶升高等。瘤体较大的左房粘液瘤更易出现全身反应，这可能与粘液瘤的出血、变性、坏死，而引发的自身免疫反应有关，一般药物治疗无效。手术摘除肿瘤后，症状通常可立即缓解或消失。

　　诊断鉴别

　　左房粘液瘤的临床症状酷似二尖瓣狭窄，大多数患者有心悸、气短、端坐呼吸、咯血等症状，发作时间较短，呈阵发性，常伴晕厥，病程进展较快，常出现心衰，药物治疗欠满意。

　　栓塞主要有脑血管意外及四肢末梢冷、痛等症状。偶有因冠状动脉栓塞出现心绞痛或因肺动脉栓塞出现呼吸困难等症状，也可因腹腔干动脉栓塞出现急腹症。

　　体征不恒定，可随体位变动而变化。左房粘液瘤听诊常有二尖瓣舒张期或双期杂音，个别只有收缩期杂音。

　　疾病治疗

　　心脏粘液瘤需给予手术治疗。

　　手术指征

　　左房粘液瘤一经诊断出来原则上就应立即手术治疗。特别是有栓塞和晕厥病史的患者，应急诊手术治疗。

　　手术方法

　　左房粘液瘤摘除术多经正中切口，在体外循环下切开右心房完成。如图1、2、3、4。从右心房面在卵圆窝中点先做1~2cm纵切口，检查瘤蒂的附着部位，然后沿瘤蒂周围5mm切除瘤蒂，慢慢取出肿瘤，用涤纶布修补房间隔缺损。

　　术后处理

　　一般的处理原则与体外循环心内直视手术相同。左房粘液瘤的病理生理改变非常近似二尖瓣狭窄患者，早期处理原则是切忌补充容量过渡，引起急性左心衰竭及肺水肿。特别是术前已经出现左心衰的患者，术后应严格限制液体的输入量和输入速度，可适量应用白蛋白，同时应用少量多巴胺与多巴酚丁胺，提高心肌的收缩力和心排血量。

　　手术并发症

　　1. 栓塞：主要发生原因为探查时过渡搬动和挤压心脏，或切除时强行提拉瘤蒂发生瘤体破碎。因此，切除肿瘤后应用盐水冲洗心腔，避免肿瘤碎片隐藏在心房、室的肌小梁内。

　　2. 急性心力衰竭：主要发生原因是对该病的病理生理认识不足，术后早期补充容量过多、过快，或对心功能较差的患者，未及时应用血管活性药物等。

　　3. 术后复发：心脏粘液瘤切除术后有1~3%的患者会复发或再发，复发或再发的时间可出现在术后6个月~11年，一般为30个月。复发或再发者中，30~75%有家族史。故术后必须定期随诊，以便及时发现复发或再发病例。

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