必备考点1：急性穿孔的临床表现

　　多为较长的溃疡病史，穿孔前常有溃疡症状加重。诱因有暴食、进食刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等。突发上腹剧烈疼痛，迅速扩散至全腹。有时消化液沿结肠旁沟流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体：全腹压痛和反跳痛，以上腹为著，肌紧张十分明显，可呈木板样强直;肝浊音界缩小或消失;肠鸣音消失。腹部立位X线检查可发现膈下有游离气体。

　　必备考点2：胃、十二指肠溃疡的手术方法

　　(1)胃大部切除术：能够治愈溃疡是由于切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。手术分为两种：毕Ⅰ式，即胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合，优点是操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡。毕Ⅱ式，将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。

　　(2)胃迷走神经切断术：可消除了神经性胃酸分泌，也可消除迷走神经引起的促胃液素分泌，从而减少了体液性胃酸分泌，适用于治疗十二指肠溃疡。

　　1)迷走神经干切断术：在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。

　　2)选择性迷走神经干切断术：将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。

　　3)高选择性迷走神经干切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。

　　必备考点3：低渗性缺水的病因

　　(1)胃肠道消化液持续丧失：反复呕吐、胃肠道持续吸引、慢性肠梗阻。

　　(2)大创面慢性渗液。

　　(3)肾排水和钠过多：用利尿剂，未补钠。

　　必备考点4：等渗性缺水的病因

　　(1)消化液的急性丧失：呕吐、肠外瘘。

　　(2)体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、烧伤、腹腔感染，丧失液体与细胞外液成分相同。

　　必备考点5：高渗性缺水的病因

　　(1)摄水不足：鼻饲高浓度要素饮食、高危患者给水不足。

　　(2)失水过多：大量出汗、烧伤暴露疗法、糖尿病昏迷等。

　　必备考点6：低钾血症的临床表现及诊断

　　(1)肌无力：肌无力为最早表现，先为四肢，继而延及躯干和呼吸肌，然后软瘫、腱反射减退或消失。

　　(2)胃肠道：肠麻痹——要考虑低钾。

　　(3)心脏：传导和节律异常。心电图：早期T波低平、变宽、双相或倒置;随后ST段降低，QT间期延长，U波出现(低钾的典型心电图表现)。

　　(4)碱中毒：尿呈酸性(反常性酸性尿)。

　　必备考点7：高钾血症的临床表现及诊断

　　(1)有引起高钾的病因。

　　(2)有轻度神志模糊或淡漠、感觉异常和四肢软弱。

　　(3)严重的高血钾有微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等。

　　(4)常出现心跳缓慢或心律不齐，甚至发生心脏停搏。

　　(5)典型的心电图表现(尤其血钾超过7mmol/L时);早期T波高尖(典型表现)，QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。

　　(6)测定血清钾超过5.5mmol/L。

　　必备考点8：镁缺乏的临床表现及诊断

　　(1)常见的症状有记忆力减退、精神紧张、易激动，神志不清、烦躁不安、手足徐动症样运动等。患者面容苍白。严重缺镁时，患者可有癫痫的发作。

　　(2)对有诱发因素而又出现一些镁缺乏症状的患者，即应考虑有否镁缺乏存在。在某些低钾血症患者中，补钾后情况仍无改善时，应该考虑有镁缺乏。遇有发生搐搦并怀疑与缺钙有关的患者，注射钙剂后，不能解除搐搦时，也应怀疑有镁缺乏。血清镁浓度的测定一般对确诊少有价值。必要时，可作镁负荷试验，对确定镁缺乏的诊断有较大的帮助。

　　必备考点9：血气分析的各种指标

　　(1)血PH 表示血液中H+浓度的指标，由代谢性成分和呼吸性成分的比值决定;正常动脉血pH为7.40±0.05;此值的异常表示存在酸或碱中毒，但此值正常并不意味着不存在代谢问题。

　　(2)PCO2 指血液中游离的CO2所产生的张力;正常动脉血的PCO2为4.53～6.00kPa(34～45mmHg)，平均5.33kPa(40mmHg);反映酸碱代谢中呼吸性成分的指标。

　　(3)H2CO3 碳酸(H2CO3)的浓度(mmol/L)：PCO2×0.03(CO2的溶解系数)得到;意义与PCO2相同。

　　(4)真实HCO3-(A.B.) 指用与空气隔绝的全血标本测得血浆中的HCO3-的实际含量，正常值为22～27mmol/L，平均为24mmol/L，反映血液中代谢成分的含量，但也受呼吸成分的影响。

　　(5)标准HCO3-(S.B.) 指全血在标准条件下(即血红蛋白的氧饱和度为100%，温度为37℃，PCO2为5.33kPa)测得的血浆中HCO3-的含量;正常值与A.B.相同;是代谢成分的指标，不受呼吸成分的影响：血浆PCO2为5.33kPa(40mmHg)时，A.B.=S.B.。

　　(6)缓冲碱(B.B.)

　　A.全血B.B.：指血液中所含缓冲碱的总和;正常值45～52mmol/L;属于代谢性成分的指标，受血红蛋白含量的影响，不受呼吸性成分的影响。

　　B.血浆B.B.：只包括血浆中的缓冲碱：正常值42mmol/L;不受血红蛋白含量的影响，受呼吸性成分的影响。

　　(7)碱剩余(B.E.) 可由测得的缓冲碱减去缓冲碱的正常值得出，也可由酸碱滴定法测出;正值表示碱剩余，负值表示碱不足;全血B.E.的正常值﹣3～﹢3mmol/L;不受血液中呼吸成分的影响，是代谢成分的指标，能真实反映血液中B.E.的增多或减少的程度。

　　必备考点10：代谢性酸中毒临床表现(体内HCO3-减少)

　　(1)呼吸深而快，呼吸气味有酮味。

　　(2)患者面部潮红、心率加快、血压偏低，可出现神志不清或昏迷。

　　(3)有对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。

　　(4)常伴严重缺水症状。

　　(5)易发生心律失常、急性肾衰竭、休克。

　　(6)尿液酸性。

　　必备考点11：代谢性碱中毒的临床表现和诊断

　　(1)症状：不明显，可有浅慢呼吸或神经精神症状(谵妄、精神错乱、嗜睡等)，严重者可有昏迷。

　　(2)血气分析：失代偿时，血液pH和[HCO3-]值升高，PCO2正常;部分失代偿时，血液pH、[HCO3-]和PCO2均增高。

　　必备考点12：呼吸性酸中毒的临床表现及诊断

　　(1)呼吸困难，换气不足，全身乏力。

　　(2)有时有气促、发绀、头痛、胸闷。

　　(3)严重时，可有血压下降，谵妄、昏迷。

　　(4)血气分析。急性：pH明显下降，PCO2增高，血浆[HCO3-]正常。慢性：pH下降不明显，PCO2增高，血浆[HCO3-]增加。

　　必备考点13：呼吸性碱中毒的临床表现及诊断

　　(1)一般无症状。

　　(2)可有眩晕，手、足、口周麻木和针刺感，肌肉震颤、手足抽搐以及Trousseau征阳性，但这些表现可能是原发病的表现，而非碱中毒的表现。

　　(3)血气分析：血pH增高，PCO2和[HCO3-]下降。

　　必备考点14：输血的适应证

　　(1)急性出血：急性出血为输血的主要适应证，特别是严重创伤和手术时出血。一次失血量低于总血量10%(500ml)时，临床上无血容量不足的表现，可以不输血。失血量低于总血量20%(500～800ml)时，应根据有无血容量不足的临床症状及严重程度，同时参考血红蛋白和血细胞比容(HCT)的变化选择治疗方案。一般首选输注晶体液、胶体液或少量血浆增量剂，不输全血或血浆。当失血量超过总血量20%(1000ml)时，应及时输注适量全血。

　　(2)贫血或低蛋白血症：常因慢性失血、红细胞破坏增加或清蛋白合成不足引起。手术前如有贫血或低清蛋白血症，应予纠正。贫血而血容量正常的患者，原则上应输注浓缩红细胞;低蛋白血症者可补充血浆或清蛋白液。

　　(3)重症感染：全身严重感染或脓毒血症、恶性肿瘤化疗后所致严重骨髓抑制继发难治性感染者，可通过输血提供抗体和补体，以增加抗感染能力。

　　(4)凝血功能障碍：根据引起患者凝血功能障碍的原发疾病，输注相关的血液成分加以矫正，如血友病者应输注凝血因子或抗血友病因子，凝血因子Ⅰ缺乏症患者应补充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制剂，也可用新鲜全血或血浆替代。

　　必备考点15：过敏反应

　　主要为抗原抗体反应，特点是输入几毫升全血或血浆后立刻发生，表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、腹泻腹痛、神志不清，甚至休克，可危及生命。

　　(1)预防：对有过敏者输血前半小时同时口服抗过敏药和静脉输入糖皮质激素。

　　(2)治疗：立即停止输血，皮下注射肾上腺素(或)静脉滴注糖皮质激素，合并呼吸困难者应作气管插管或切开，以防止窒息。

　　必备考点16：输血血细胞成分

　　(1)全血输血：使用适应证：同时缺乏输氧力和血容量，如大出血、重创伤、大手术、体外循环和换血等;三种血细胞同时缺乏，如脾功能亢进;输氧力、血容量和凝血因子同时缺乏。

　　缺点：对血容量正常的患者易引起循环超负荷;白细胞和血小板含量少，治疗上作用不大;凝血因子少;白细胞和血小板可使患者产生抗体，以后再次输血可发生输血反应;血浆蛋白刺激产生抗体，可引起过敏反应。

　　(2)红细胞输血：主要有浓缩红细胞和洗涤红细胞。浓缩红细胞主要是用于血容量正常需补充红细胞的贫血，如各种慢性贫血;洗涤红细胞由于移除了大部分白细胞，因此适用于有白细胞抗体或原因不明的输血反应的患者。

　　(3)血小板输血：

　　适应证：因骨髓衰竭引起的血小板减少并发活动性出血的患者，血小板计数<10×109/L;因骨髓衰竭引起血小板减少又需要作外科手术时，应施行血小板输血以维持血小板计数>50×109/L;对已有轻微出血的患者而血小板计数<20×109/L时。

　　(4)白(粒)细胞输血：可用于治疗严重的粒细胞减少(<0.2×109/L～0.5×109/L)和应用抗生素治疗无效的严重感染病例。

　　必备考点17：输血血浆成分 主要有新鲜液体血浆、FFP和普通冰冻血浆(FP)，主要用于补充不稳定的和(或)稳定的凝血因子，或同时补充凝血因子和血容量。

　　血浆蛋白质成分 主要有清蛋白、PPS、免疫球蛋白和凝血制品。

　　(1)清蛋白：主要用于血浆或血容量减少和清蛋白过少或膨胀压不足时，如出血或休克，成人型呼吸窘迫综合征(ARDS)，心肺旁路手术，器官保存，手术前、中、后的低清蛋白血症。

　　(2)PPS：是含清蛋白并含少量球蛋白的5%溶液，主要用于代替血浆补充血浆容量，如创伤、休克、烧伤、手术、体外循环和换血浆等。

　　(3)免疫球蛋白：又分为正常人IgG和特异性免疫球蛋白，前者用于免疫缺乏和某些传染病的预防，后者可制成高效价制品，用于预防和治疗某些疾病，如破伤风、乙肝、狂犬病、百日咳等。

　　(4)凝血制品：如浓缩凝血分子和凝血酶复原物等，用于治疗某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障碍。

　　必备考点18：自身输血是指收集患者自身的血液或术中失血，然后再回输本人的方法。它有简便、安全、有效的优点。

　　(1)预存自身库存血 择期手术前，如无禁忌证者，可每周采血400ml，最多4次，将血以液态全血(最长35天)或浓缩红细胞形式低温(-80℃)保存(可达8年)，留待手术或需要时回输。禁忌证为血液已受污染(脓、菌、尿)者，肿瘤有血液扩散者，胸腹腔开放性损伤和心、肺、肝功能不全者及原有出、凝血障碍和贫血者。

　　(2)血液稀释回输 麻醉前自身取血，同时从另一静脉补充血浆增量剂以置换采集的血量。取血量不超过总血量的20%～30%，取血速度约200ml/5min。取出后可室温保存4小时，在术中或术后需要时回输。

　　(3)术中失血回输 可用自身输血装置，经抗凝和过滤后回输。胸、腹腔内出血及术后引流血液也可处理后回输，但回输总量以不超过3500ml为宜，另需适量补充新鲜冷冻血浆以提供凝血分子。

　　必备考点19：休克的一般监测

　　(1)精神状态：反映脑组织的灌流情况。精神状态好，表示循环血量已够，反之，则提示循环血量不足。

　　(2)肢体温度、色泽：反映体表灌流情况。休克时，四肢皮肤苍白、湿冷，轻压指甲或口唇时颜色变苍白，在松压后恢复红润缓慢。

　　(3)血压：血压逐渐下降，收缩压低于12kPa(90mmHg)，脉压小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的证据;血压回升，脉压增大，表明休克好转。

　　(4)脉率：休克指数[脉率/收缩压(以mmHg计算)]可以帮助判断有无休克及休克程度。0.5以下，表示无休克;超过1.0～1.5，表示存在休克;在2.0以上，表示休克严重。

　　(5)尿量：反映肾血流灌流情况。尿量小于25ml/h，尿比重增加，表明肾血管收缩存在或血容量不足;血压正常，但尿量仍少，比重降低，则可能发生急性肾衰竭;尿量稳定在30ml/h以上时，表示休克纠正。

　　必备考点20：休克的特殊监测

　　(1)中心静脉压：(正常值0.49～0.98kPa，5～10cmH2O)在低血压时，中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高;高于1.96kPa(20cmH2O)时，则表示存在充血性心力衰竭。

　　(2)肺动脉楔压(PCWP)(正常值0.8～2.0kPa,脉动脉压正常值1.3～2.9kPa)可了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，借此反映肺循环阻力的情况，而中心静脉压不能直接反映肺静脉、左心房和左心室的压力。肺动脉楔压增高表示肺循环阻力增加，肺水肿时PCWP超过4.0kPa(30mmHg)。当肺动脉楔压增高，中心静脉压无增加时，即应避免输液过多，以防引起肺水肿，并应考虑降低肺循环阻力。

　　(3)心排血量和心排血指数：休克时，心排血量一般都降低，但在感染性休克时，可升高。通过肺动脉插管和温度稀释法，测定心排血量和算出心排血指数。心排血指数正常值为2.5～3.5L/(min•m2)。总外周血管阻力=[平均动脉压-右心房压力(以中心静脉压代表)]×80/心排血量，正常值为100～130kPa/(L•s)[1000～1300dyn/(s•cm5)]。

　　(4)动脉血气分析：了解肺换气情况及休克时酸碱平衡的情况。

　　(5)动脉血乳酸盐测定：(正常值1～1.5mmol/L)一般说，休克持续时间愈长，血液灌流障碍愈严重，动脉血乳酸盐浓度也愈高。乳酸盐浓度持续升高，表示病情严重,预后不佳。乳酸盐浓度超过8mmol/L者，死亡率几乎达100%。

　　(6)弥散性血管内凝血的实验室检查：血小板计数低于80×109/L，凝血因子I小于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上，以及副凝固实验阳性，即可诊断为弥散性血管内凝血。

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