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　　溃疡病大出血

　　溃疡病大出血的临床表现

　　急性大呕血或黑便，多数患者仅有柏油样黑便。便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至晕厥。失血短期内超过400ml时，可出现面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的循环代偿现象。失血量超过800ml时，可出现明显的休克表现。腹部检查无明显体征。

　　溃疡病大出血的鉴别诊断

　　(1)门脉高压症出血：多有肝炎或血吸虫病史，或以往经X线检查证实有食管静脉曲张。出血凶猛，以呕血为主，一次可达500～1000ml，常引起休克，并可在短期内反复呕血。

　　(2)应激性溃疡出血：患者多有酗酒、服用阿司匹林、吲哚美辛或类固醇激素等药物史，或发生在接受大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的患者。患者既往多无溃疡病史，而突然发生上消化道大出血或穿孔，多呈间歇性。

　　(3)胆道出血：主要由肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤引起。在临床上表现为突发上腹或剑突下疼痛，随后出现呕血或便血，以便血为主，出血量较少。患者还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性，间隔期一般为1～2周。

　　(4)胃癌出血：癌组织侵蚀血管可引起大出血。有时出血凶猛可引起休克。

　　溃疡病大出血的检查方法

　　1.红细胞计数、血红蛋白值、血细胞比容均呈进行性下降。

　　2.纤维胃镜检查纤维胃镜为上消化道出血检查的首选，应在出血后6～12小时内进行，如检查时间超过12小时，则可因出血停止，黏膜愈合不易被发现。

　　3.选择性动脉造影对诊断胃溃疡出血部位有较高的准确性，出血速度在0.5～2ml/min即可显示出来。如血管造影显示为胃左动脉分布区的多数小出血点可采用经胃左动脉灌注血管收缩剂进行止血;而当证实为大的血管出血时则应早期手术治疗。

　　溃疡病大出血的手术指征

　　(1)出血甚剧，短期内即出现休克。

　　(2)经短期(6～8小时)输血(>800ml)后，而血压、脉搏及一般情况仍无好转;或虽一度好转，但停止输血或减慢输血速度后，病情又迅速恶化;[医学|教|育网]或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。

　　(3)近期曾发生过类似大出血或并发急性穿孔或瘢痕性幽门梗阻。

　　(4)正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生了大出血。

　　(5)年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的患者发生溃疡大出血。

　　(6)胃镜检查发现动脉搏动性出血。

　　溃疡病大出血的手术方法

　　①包括溃疡在内的胃大部切除术。如术前未经内镜定位，术中可切开胃前壁，明确出血溃疡的部位，缝扎止血同时检查是否有其他出血性病灶。

　　②对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，先切开十二指肠前壁，贯穿缝扎溃疡底的出血动脉，再行选择性迷走神经切断加胃窦切除或幽门成形术，或作旷置溃疡的毕II式胃大部切除术外加胃十二指肠动脉、胰十二指肠上动脉结扎。

　　③重症病人难以耐受较长手术时间者，可采用溃疡底部贯穿缝扎止血方法。

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