四、B

　　1、A.脑血栓形成

　　B.脑栓塞

　　C.椎动脉系统TIA

　　D.蛛网膜下腔出血

　　E.颈动脉系统TIA

　　<1> 、男性，58岁，午休后突感头晕，右侧肢体无力伴不能言语，既往有冠心病、房颤史，头颅CT示左侧内囊低密度影，最可能的诊断为

　　A B C D E

　　<2> 、男性，50岁。下棋时突感头痛，视物成双，颈部僵硬，头颅CT示脑池内高密度影，最可能的诊断为

　　A B C D E

　　<3> 、女性，60岁，昨日突发头晕，今晚晕症状加重，下午言语欠清，复视，右侧肢体无力。持续18分钟症状消失，神经系统检查正常，最可能的诊断为

　　A B C D E

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　智能损害(痴呆)早期表现为记忆障碍，近记忆障碍为主;晚期远记忆障碍;病理性赘述;流利型失语。

　　2、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　E智能损害(痴呆)早期表现为记忆障碍，近记忆障碍为主;晚期远记忆障碍;病理性赘述;流利型失语。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　老年痴呆病人的日常生活能力下降，要尽量选择简单舒适衣物、鞋子穿着，避免太多纽扣的衣服，不要选择系带鞋子;进食方面应定时进食，最好与他人一起进餐;作息时间和常用物品陈设尽量不要改变，以便于病人记忆，避免造成病人不安;对于病人的异常行为如责备他人偷去东西时，不要过分看重病人的指责，也不要和他们争执，因为病人未必能接受常理的解释;对于晚间滋扰他人的行为，应鼓励病人白天多进行体力活动，以减少白天睡眠;陪伴病人一段时间后，诱导病人重新入睡，不能单纯地限制病人夜间活动。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　格林巴利综合症临床一般以感染性疾病后1~3周，突然出现剧烈以神经根疼痛(以腰肩、颈、和下肢为多)，急性进行性对称性肢体软瘫，主观感觉障碍，腱反射减弱或消失为主症。其具体表现为：

　　(1)感觉障碍：一般较轻，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。也可有袜套样感觉减退、过敏或消失，以及自发性疼痛，压痛以前壁肌角和腓肠肌明显。偶而可见节段性或传导束性感觉障碍。

　　(2)运动障碍：四肢和躯干肌瘫是本病的最主要症状。一般从下肢开始，逐渐波及躯干肌、双上肢和颅神经，可从一侧到另一侧。通常在1~2周内病情发展至高峰。瘫痪一般近端较远端重，肌张力低下。如呼吸、吞咽和发音受累时，可引起自主呼吸麻痹、吞咽和发音困难而危及生命。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　卡马西平，又名痛惊宁，商品名：得理多。最初只用于治疗癫痫，目前被公认为治疗三叉神经痛最为有效的首选药物之一。

　　6、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　这道题选E

　　脑膜刺激征见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　本题选E。急性脑梗死，CT检查6小时以内多正常， 24～48小时后梗死区出现低密度灶。CT出现低密度灶提示患者起病已超过6小时，故不宜溶栓治疗。

　　治疗：超早期溶栓治疗目的是溶解血栓、迅速恢复梗死区血流灌注、减轻神经元损伤。溶栓应在有效的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。一般认为，发病3小时内绝大多数患者采用溶栓治疗有效;发病3～6小时，大部分溶栓治疗可能有效。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　脑膜刺激征的检查：

　　脑膜刺激征此征见于各种脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑脊液压力增高等。常见的脑膜刺激征有：

　　1.颈项强直 嘱病人仰卧，以手托扶病人枕部作被动屈颈动作，以测试颈肌抵抗力。颈项强直表现为被动屈颈时抵抗力增强，此为伸肌在患病时最易受刺激所致。除见于上述颅内疾患外，当患有颈椎病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤等也可以出现颈项强直。

　　2.Kernig'S sign嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手指抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135°以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。

　　3.Brudzinski'S sign嘱病人仰卧，下肢自然伸直，医生一手托病人枕部，一手置于病人胸前，然后使头部前屈;阳性表现为两侧膝关节和髋关节屈曲。

　　自主神经与躯体神经一样也分中枢与周围两部分，也有传入与传出神经纤维。周围自主神经可分为交感与副交感两个系统，通过神经介质与特定受体结合而发挥作用。自主神经的主要功能是调节内脏、血管与腺体等活动，故又称内脏神经。大部分内脏接受交感和副交感神经纤维的双重支配，它们之间的作用虽是相互拮抗的，但在大脑皮质的调节下，可协调整个机体内、外环境的平衡。近年来临床上对自主神经功能与机体疾患的关系及其昼夜节律变化与急性事件发作问的联系较过去更加重视。

　　9、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　感染以单纯疱疹病毒最常见，此外还有流行性乙型脑炎病毒、HIV、柯萨奇病毒、埃可病毒、狂犬病毒和巨细胞病毒。

　　10、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　此类疾病根据临床症状和病理解剖分为以下几组：

　　1、姿势和运动异常综合征，如帕金森病，多系统萎缩

　　2、进行性痴呆综合征，如阿尔茨海默病，额颞叶痴呆

　　3、进行性痴呆伴其他神经性异常，如Huntington舞蹈病，皮质基底节变性

　　4、进行性共济失调综合征，如脊髓小脑共济失调

　　5、缓慢进展的肌无力和肌萎缩综合征，如运动神经元病

　　6、感觉和运动障碍，如遗传性运动感觉神经病(CMT)

　　7、进行性失明或眼外肌麻痹，如遗传性视神经病

　　8、以神经感觉性耳聋为特点的综合征，如遗传性听力丧失伴神经系统萎缩

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　神经变性病(Neurodegenerative Diseases) 是指由于神经元变性、凋亡所导致的神经系统退行性疾病。

　　二、A2

　　1、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　根据本题的口角歪斜、额纹浅、Bell征阳性等特征性表现考虑为面神经炎，其治疗应用糖皮质激素，可减轻神经水肿，减少神经受压，改善局部循环的作用。

　　2、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　①大发作，又称全身性发作，半数有先兆，如头昏、精神错乱、上腹部不适、视听和嗅觉障碍。发作时(痉挛发作期) ，有些病人先发出尖锐叫声，后既有意识丧失而跌倒，有全身肌肉强直、呼吸停顿，头眼可偏向一侧，数秒钟后 有阵挛性抽搐，抽搐逐渐加重，历时数使秒钟，阵挛期呼吸恢复，口吐白沫(如舌被咬破出现血沫)。部分病人有 大小便失禁、抽搐后全身松弛或进入昏睡(昏睡期)，此后意识逐渐恢复。

　　②小发作，可短暂(2~15秒)意识障碍或丧失，而无全身痉挛现象。每日可有多次发作，有时可有节律性眨眼、 低头、两眼直视、上肢抽动。

　　③精神运动性发作，可表现为发作突然，意识模糊，有不规则及不协调动作(如吮吸、咀嚼、寻找、叫喊、奔跑、 挣扎等)。病人的举动无动机、无目标、盲目而有冲动性，发作持续数小时，有时长达数天。病人对发作经过毫无 记忆。

　　④局限性发作，一般见于大脑皮层有器质性损害的病人表现为一侧口角、手指或足趾的发作性抽动或感觉异常， 可扩散至身体一侧。当发作累及身体两侧，则可表现为大发作。

　　3、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　本题选D。

　　原发性癫痫也叫特发性癫痫，无器质性病变并具有遗传倾向的癫痫。

　　继发性癫痫或症状性癫痫;也叫有明确病因和脑器质性病变的癫痫。

　　教材中有如下描述：癫痫的分类非常复杂(2001年公布的国际癫痫分类约52种。)

　　脑电图和发作的最初症状提示发作起于一侧、没有意识丧失称为部分发作。

　　起于双侧、伴意识丧失称为全身性发作。

　　4、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　癫痫全面-强直阵挛发作，也叫大发作，是全身性发作中最常见的发作类型，以婴儿和少年最为常见，临床上以意识丧失及先强直后阵挛发作形式为特点。可由光、声刺激诱发，过度劳累、激动、饥饿、过饱、上感等因素可加重发作。典型的发作过程可以分为以下几个阶段： ①先兆期：发生率约为45%，症状为上腹部不适，情绪不稳，感觉异常以及一些难于描述的感觉。②强直期：患者突然丧失意识，跌倒在地，全身肌肉强直性收缩，头向后仰，双眼上翻，双上肢屈曲强直，双下肢伸性强直，口部先张开，然后闭合，喉肌痉挛，约持续10～20秒。强直期易造成意外创伤。③阵挛期：全身肌肉发生节律性收缩，幅度逐渐增大，并延及全身，呈间歇性屈曲痉挛，频率逐渐减缓，约持续1～3分钟，在一次强烈痉挛之后，突然停止。④恢复期：这一期患者多处于昏睡状态,经10多分钟或数小时睡眠后清醒，清醒后对发作的情况完全不能记忆，自觉头痛，疲乏及全身肌肉酸痛等。

　　杰克逊(Jackson)癫痫，大脑皮层运动区有皮质损害时，可引起对侧躯体相应部位出现发作性抽搐，严重时抽搐可向同侧及对侧扩散，引起全身性抽搐。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　Jackon(杰克逊)癫痫是部分发作的一种特殊类型，是指患者发作时开始表现为简单部分运动性发作，逐渐扩展至全身，甚至引起意识障碍。如某一患者开始为右手拇指的抽动，逐渐扩展至整个右上肢抽动，然后右侧肢体抽动，继之全身抽动，最后可有意识不清。

　　6、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　患者目前颅内压2.74kPa(280mmH20)增高，首先的治疗是降低患者的颅内压。

　　三、A3/A4

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　本例起病首发四肢无力进行性加重，肌力0级，腱反射弱，考虑是格林巴利综合症。

　　<2>、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】

　　格林-巴利综合征 应首选与周期性瘫痪的低血钾做鉴别。

　　<3>、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】

　　格林-巴利综合征 患者血液中可能存在免疫致病因子，故血浆换血疗法治疗较为适宜。

　　2、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　三叉神经由眼支(第一支)、上颌支(第二支)和下颌支(第三支)汇合而成。上颌神经，故考虑受累神经为第二支可能性最大。

　　<2>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　刷牙时常出现右上牙部及右面部疼痛，首先考虑有没有牙的病变，可以做：牙部X线片来排除。

　　3、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　面瘫的临床表现十分特殊：多数病人往往于清晨洗脸、漱口时突然发现一侧面颊动作不灵、嘴巴歪斜。病侧面部表情肌完全瘫痪者，前额皱纹消失、眼裂扩大、鼻唇沟平坦、口角下垂，露齿时口角向健侧偏歪。病侧不能作皱额、蹙眉、闭目、鼓气和噘嘴等动作。鼓腮和吹口哨时，因患侧口唇不能闭合而漏气。进食时，食物残渣常滞留于病侧的齿颊间隙内，并常有口水自该侧淌下。由于泪点随下睑内翻，使泪液不能按正常引流而外溢。

　　所以，张口下颌向左偏斜考虑不是面神经麻痹。

　　<2>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　其治疗应用糖皮质激素，可减轻神经水肿，减少神经受压，改善局部循环的作用。

　　4、

　　<1>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　考虑患者为癫痫，故应查EEG(脑电图)。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　癔症是在各科临床上较为常见的一类神经症，但近年来发病有所减少。在综合医院的心理咨询门诊中，本病也较少见，仅占全部咨询病例的0.3%。

　　本病的病人在病前常已有情感丰富，富于幻想，善于模仿，易受暗示，自我中心等人格特点。这类人常在某些心理一社会因素的刺激下或暗示下，突然出现短暂性精神异常或运动、感觉、植物神经、内脏方面的紊乱。这些症状可由暗示而产生，亦可通过暗示而使之消失。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　卡马西平对癫痫部分性发作、复杂部分性发作、简单部分性发作和继发性全身发作全身性发作、强直阵挛强直阵挛发作均有效。

　　四、B

　　1、

　　<1>、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】

　　诊断依据：①起病急;②有风湿性心脏病或颈部动脉重度粥样硬化等栓子来源和(或)身体其他部位(视网膜、肾、脾)栓塞的证据;③突然出现、很快达高峰的对侧偏瘫(程度严重)、偏侧麻木(感觉丧失)、同向偏盲、失语、失用症、眩晕、复视、眼球运动麻痹、共济失调、交叉瘫、瞳孔异常、四肢瘫痪、进食吞咽困难、意识障碍等脑动脉闭塞性综合征;④颅脑CT检查阳性或符合血管分布的单或多部位脑组织低密度或颅脑磁共振检查见符合血管分布的缺血或水肿性病灶。

　　<2>、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】

　　蛛网膜下腔出血多表现为突发剧烈头痛及呕吐，面色苍白，冷汗，脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或头颅CT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。

　　<3>、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】

　　椎-基底动脉系统TIA较颈动脉系统TIA多见，且发作次数也多，但时间较短。主要表现为脑干、小脑、枕叶、颞叶及脊髓近端缺血。神经缺损症状，常见为眩晕、眼震、站立或行走不稳、视物模糊或变形、视野缺损、复视、恶心或呕吐、听力下降、球麻痹、交叉性瘫痪，轻偏瘫和双侧轻度瘫痪等。少数可有意识障碍或猝倒发作。

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