A2

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 病毒性心肌炎中房室传导阻滞是最常见的一种心律失常表现，治疗时间较短，考虑可以维持原治疗。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄可导致左房压升高、功能衰竭，一般不引起左室功能受累。

　　3、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心尖部听到一个舒张中期出现的先递减后递增型的隆隆样杂音，伴有第一心音增强是二尖瓣狭窄的典型体征，据此可诊断之;节律不规则，第一心音强弱不一致，心率大于脉率现象是心房纤颤的特点，故诊断为B。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者“心尖部有隆隆样舒张中晚期杂音及收缩期3/6级吹风样杂音”，心尖部定位在二尖瓣瓣膜疾病，舒张期杂音考虑是狭窄，收缩期是关闭不全。所以此患者有二尖瓣狭窄合并关闭不全，“胸骨左缘第3肋间有哈气样舒张期杂音”，胸骨左缘第3肋间定位在主动脉瓣疾病，舒张期考虑是关闭不全。所以此患者并发主动脉关闭不全。所以选E。

　　5、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者心绞痛发作日益频繁，较低活动即可诱发，故为不稳定性心绞痛。卡托普利片，适应证为(1)高血压症;(2)心力衰竭。

　　6、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肥厚型心肌病的辅助检查

　　1.X线检查 心影增大不明显，如有心衰时则心影可增大及出现肺淤血征。

　　2.心电图 最常见的是左室肥厚和ST-T改变，常在胸导V3～5有巨大倒置T波，有时类似于冠状T波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1～2、V5～6导联可见深而窄的异常Q波。此外，尚可有房室传导阻滞、室内阻滞及各种心律失常，如室性期前收缩、房颤等。

　　3.超声心动图 对本病诊断有重要意义，可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁厚度比≥1.3，间隔运动低下。也可呈心脏普遍肥厚或仅心尖部肥厚。有梗阻的病例可见左室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动(即SAM征)，形成流出道狭窄。主动脉瓣在收缩中期提早关闭现象，呈半开放状态。

　　7、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肥厚型心肌病的超声心动图可显示室间隔的非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与左室后壁厚度比≥1.3，间隔运动低下。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 肥厚型梗阻性心肌病是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左心室流出道充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特征病变的原因不明的心肌病。胸骨左缘下段收缩期中、晚期喷射性杂音，屏气时可使杂音增强，这点与风湿性瓣膜病不同。

　　9、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者的心脏杂音“胸骨左缘第3-4肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音” 和超声心动图结果“室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动”均提示心肌肥厚，再结合患者的病史和心电图结果可判断该患者最可能的诊断是肥厚型心肌病。

　　10、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 β受体阻滞剂可消除β肾上腺素对心脏的作用，减慢心率，减弱心肌收缩力，降低心室壁张力，改善心室充盈和抗心律失常作用。临床上可达缓解心绞痛、减轻呼吸困难、减轻流出道梗阻的作用。

　　11、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 梗阻性肥厚型心肌病患者慎用增强心肌收缩力和降低心脏前负荷的药物，如洋地黄、硝酸甘油及利尿剂，以免加重左室流出道梗阻。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高血压脑病见于高血压患者，由于动脉突发急骤升高，导致脑小动脉痉挛或脑血管调节功能失控，产生严重脑水肿的一种急性脑血管疾病。该患者“生气”后血压升高，引起上述症状。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压脑病是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值(中心动脉压大于140mmHg)时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现。与肺水肿无关。

　　14、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症。渗出性心包炎当液体量>250ml时可见心脏明显向两侧扩大，心脏左界弧度小时，心脏阴影可随体位变化而变化，心脏搏动在心浊音界内，且搏动减弱。

　　15、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 急性心包炎时可出现典型心包炎心电图表现，主要有：①除aVR导以外，所有导联的ST段呈弓背向下型抬高，aVR导压低，数日后ST段恢复，T波低平或倒置;②除aVR、V1导联外，其他导联PR段压低;③心包积液时，QRS波低电压，可见R波电交替;④无病理Q波;⑤常伴有窦性心动过速。

　　16、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 Killip分级为：I级为无心力衰竭征象，肺内无啰音;Ⅱ级为轻至中度心力衰竭，肺内啰音小于肺野的50%，可有S1奔马律、窦性心动过速、肺淤血的X线表现;Ⅲ级为重度心力衰竭，肺啰音范围大于肺野的50%，可有肺水肿;IV级为心源性休克。

　　17、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性心肌梗死后可以有急性左心衰，在病初几天内发生，或可以在疼痛、休克好转时出现，系心肌收缩力显著减弱或心肌收缩不协调所致。

　　18、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 题干中的信息符合急性心肌梗死的表现。根据患者“无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状”，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“突然胸闷明显，出汗，恐惧感，2小时未缓解”，可排除低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。

　　19、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 急性心肌梗死后溶栓治疗成功的判断标准是：

　　1)2小时内胸痛程度减轻一半以上;

　　2)2小时内ST段抬高的幅度降低一半以上;

　　3)心肌损伤标志物高峰提前出现;

　　4)出现再灌注心律失常;以上4项中符合2项以上(排除1+4)提示溶栓成功。

　　20、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 β受体阻滞剂对于前壁心肌梗死伴有交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，改善急慢性期预后。

　　21、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 二尖瓣狭窄合并急性肺水肿患者，若使用洋地黄可加强右心室收缩功能而加重肺水肿，故不宜使用，答案为C。

　　22、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 老年人血压在临床上有以下特点：①血压波动大;②容易有直立性低血压;③脉压大，收缩控制率低。

　　23、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 卡托普利既可以降血压，又不影响房室传导。

　　24、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肾血管性高血压体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断，肾动脉造影可明确诊断和确定狭窄部位。

　　25、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 年龄超过60岁，血压持续或非同日3次以上血压超过正常值可诊断为老年性高血压。其中半数以上以收缩压升高为主，称老年性收缩期高血压。

　　26、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性房颤的最初治疗目标是减慢心室率。患者血压正常，无血流动力学紊乱，可静脉注射β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄，答案为D。

　　27、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者超声心动图显示：全心扩大，以左心室扩大为主，二尖瓣前叶舒张活动振幅降低，瓣口开放小，呈钻石样双峰图形，为扩张型心肌病的典型表现。

　　28、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 盐酸多巴酚丁胺为多巴胺同系物，为一选择性心脏β1-受体兴奋剂。临床用于治疗器质性心脏病心肌收缩力下降引起的心力衰竭、心肌梗塞所致的心源性休克及术后低血压。

　　29、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 本例患者高血压合并急性左心衰竭。治疗的原则是尽快使血压下降，减低左室的负荷。西地兰、氨茶碱、硝普钠、多巴酚丁胺和硝酸甘油五个药比较，只有硝普钠能有效降低左室后负荷，降低血压。

　　30、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心包缩窄是各种原因引起心包脏壁层炎症、纤维素性渗出物沉积，并逐渐机化增厚挛缩甚至钙化，压迫心脏和大血管根部，致心脏舒张期充盈受限。

　　缩窄性心包炎体征

　　(1)血压低，脉搏快，1/3出现奇脉，30%并心房颤动。

　　(2)静脉压明显升高，即使利尿后静脉压仍保持较高水平，颈静脉怒张，吸气时更明显，扩张的颈静脉舒张早期突然塌陷，均属非特异性体征。

　　(3)心脏视诊见收缩期心尖回缩，舒张早期心尖搏动，触诊有舒张期搏动撞击感，叩诊心浊音界正常或扩大，胸骨左缘3～4肋间听到心包叩击音，无杂音。

　　31、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 缩窄性心包炎有心包叩击音，颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，心率增快，心浊音界不大，心尖冲动减弱，心音减低。超声心动图可见心包增厚、粘连和钙化。心电图低电压或非特异性ST-T改变。静脉压升高。

　　32、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 缩窄性心包炎有心包叩击音，颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿，心率增快，心浊音界不大，心尖冲动减弱，心音减低。超声心动图可见心包增厚、粘连和钙化。心电图低电压或非特异性ST-T改变。

　　33、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂均是预防室上速复发的有效药物，但不能根治。现在，导管射频消融具有成熟、安全、有效且能根治室上速的优点，可优先考虑应用D。

　　34、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 服用洋地黄过程中，心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。如心率突然显著减慢或加速，由不规则转为规则，或由规则转为有特殊规律的不规则。应立即停药。

　　35、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 洋地黄中毒心脏方面的症状是各种类型的心律失常并存或先后出现，如心动过速或过缓，心律改变如过早搏动、二联律或三联律、阵发性心动过速、心室颤动，各级房室传导阻滞。应立即停药。心电图上有ST-T呈鱼钩样改变，称为洋地黄影响，这是由于洋地黄类药物缩短了动作电位1、2、3时相所引起的，而不是洋地黄中毒的表现。

　　36、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据患者的临床表现，心动过缓-心动过速综合征，最可能是病态窦房结综合征。

　　37、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 心房颤动药物转复可选用普罗帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特、胺碘酮。有器质性心脏病者慎用IC类药物。普罗帕酮属于IC类药物。

　　38、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者此次发作4天来不缓解，应诊断为持续性房颤，其治疗原则为恢复窦律(可选择药物复律或电击复律)、抗凝治疗。房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗，否则在复律前要接受3周华法林治疗，待心律转复后继续抗凝治疗3-4周。复律前无需检查心房内有无血栓，心房内有血栓为抗凝治疗的指征。

　　39、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 安装临时起搏器适应证

　　(1)急性心肌炎、药物或电解质紊乱所致心动过缓、传导阻滞而反复阿-斯综合征发作者，这是适合装心脏起搏器的疾病之一。

　　(2)急性心肌梗死：

　　①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏，这是适合装心脏起搏器的疾病之一。

　　②急性前壁心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞，这是适合装心脏起搏器的疾病之一。

　　③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学改变者。

　　④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者，这是适合装心脏起搏器的疾病之一。

　　40、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 具有1-2个危险因素的高血压三级属于极高危组。

　　41、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 危险度的分层

　　(1)低度危险组：高血压1级，不伴有心血管疾病危险因素，治疗以改善生活方式为主，如6个月后无效，再予药物治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险<15%。

　　(2)中度危险组：高血压2级或高血压1级伴1～2个危险因素者，治疗除改善生活方式外，应给予药物治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险约15%。

　　(3)高度危险组：高血压3级或高血压1～2级伴至少3个危险因素者或患糖尿病或靶器官损伤的病人，必须药物治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险20%～30%。

　　(4)极高危险组：高血压3级同时伴有1种以上危险因素、或伴有靶器官损害或糖尿病、或高血压1～3级伴有相关的临床疾病者，必须尽快给予强化治疗。10年随访发生主要心血管事件的危险约30%以上。

　　42、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 1级高血压指收缩压140～159mmHg，舒张压90～99mmHg。

　　43、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 高血压分期：一期：血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。二期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：1.体检、X线、心电图或超声心动图示左心室扩大;2.眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄;3.尿蛋白或血浆肌酐浓度轻度增高。三期：血压达确诊高血压水平，并有下列一项者：1.脑出血或高血压脑病;2.心力衰竭;3.肾衰竭;4.眼底出血或渗出，伴或不伴有视盘水肿;5.心绞痛，心肌梗死，脑血栓形成。

　　44、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 高血压脑病诊断：根据患者原发性或继发性高血压病史，可有过劳，精神紧张、激动等诱因，血压突然急骤升高，尤其舒张压升高(>120mmHg)，出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍，偏瘫、失语和癫痫发作等一过性神经系统局灶体征，眼底可见高血压性视网膜病变，CT或MRI显示特征性顶枕叶水肿，迅速降压后症状体征迅速消失，不遗留后遗症，一般不难诊断。但准确的诊断必须谨慎除外其他原因引起的血压升高及神经学缺陷。

　　45、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该老年男性病人患高血压，同时有2型糖尿病，尿蛋白(+)不能除外合并糖尿病肾病，ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者，故最佳降压药物为ACEI，钙拮抗剂对血脂、血糖等代谢无明显影响，也可以选用。

　　46、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 首先根据患者出现了心悸、气急等症状所以应该继续用药，并且应该查找病因。

　　47、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 由于ACEI制剂对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾脏保护作用，此类患者选用ACEI制剂治疗最合适。

　　48、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 患者为急性左心衰伴心房颤动，洋地黄为最佳适用证。

　　49、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 胸骨左缘第3、4 肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导是主动脉瓣关闭不全的典型杂音。在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音是重度反流所致，即Austin-Flint 杂音，与二尖瓣狭窄杂音的区别在于不伴有开瓣音和第一心音亢进;股动脉可闻及射枪音为周围血管征，故选D。

　　50、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉狭窄和主动脉关闭不全增加的是左心的前后负荷，左心衰竭肺淤血，导致夜间呼吸困难。

　　51、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据“ 主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导” 应首先考虑到主动脉瓣疾病，再根据患者“心绞痛” 和“晕厥” 的表现可判断该患者最可能的诊断是主动脉瓣狭窄。

　　52、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄主要临床表现为呼吸困难，心绞痛和晕厥;重要体征为主动脉瓣区收缩期喷射样杂音，常伴震颤;X线检查可见左心室扩大，升主动脉扩张。

　　53、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 主动脉瓣狭窄内科治疗仅限于并发症和对症治疗，但需定期复查，如超声心动图，平均动脉压=心排血量×外周阻力。ACEI制剂扩张动脉，可降低外周阻力。而主动脉瓣狭窄患者心排血量低，如应用ACEI类，会导致血压下降。患者咳嗽咯黄痰故应做胸部X线检查以明确是否存在肺部感染，对症给予抗菌素化痰药物是非常必要的。

　　54、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胸骨右缘第2肋间闻及响亮而粗糙的收缩期杂音为典型主动脉狭窄杂音，故选C。

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