A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 根据题中描述，该患者可为肝硬化后肝性脑病。故选C。尿毒症和脑血管病均不能诊断。故不选AB。糖尿病酮症酸中毒时血糖和酮体均高。故不选D。高渗性非酮症糖尿病昏迷时血糖应高。故不选E。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝性脑病时应慎用镇静药。水合氯醛可激活GABA复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物半衰期延长，使用镇静药可诱发和加重肝性脑病。如患者出现躁狂，应禁用。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 肝性脑病的治疗：①调整饮食，高蛋白可诱发肝性脑病;②口服果乳糖可减少肠道氨的生成和吸收;③静滴精氨酸可促进体内氨的代谢;④支链氨基酸可减少或拮抗假性神经递质;⑤用弱酸液进行灌肠可清除肠道积血，减少氨的生成。

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　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有肝炎病史16年，3年来出现乏力，腹胀，移动性浊音(+)，怀疑是肝硬化，呕新鲜血含有血块，共约1000ml，是上消化道出血。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急诊胃镜可明确上消化道出血部位及病因，并可进行止血治疗。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 肝硬化患者极易发生肝性脑病。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 放液不宜过快、过多，以免膈下移，影响呼吸和循环，或诱发肝性脑病和电解质紊乱。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血清脂肪酶测定在病后24～72小时开始上升，持续7～10天，对发病后就诊较晚的急性胰腺炎病人有诊断价值。血清淀粉酶在起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。尿淀粉酶升高较晚，发病12～14小时开始升高，持续1～2周。但尿淀粉酶值受病人尿量的影响。血清正铁血白蛋白在重症胰腺炎起病72小时内常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。一般血糖升高而血钙降低。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 CT对急性胰腺炎的严重程度，对鉴别水肿型和出血坏死型有诊断价值。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 弯腰抱膝位使腹壁放松，减轻腹痛。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者考虑是急性胰腺炎，先予禁食解痉，适当止痛，抗生素预防感染，抑肽酶抑制人体的胰蛋白酶、纤溶酶等。待明确诊断后进一步治疗。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 急性胰腺炎主要症状为腹痛、恶心、呕吐、发热。腹痛为最早出现的症状，往往在暴饮暴食，或极度疲劳之后发生，多为突然发作，位于正中或偏左。疼痛为持续性进行性加重，似刀割样，向背部放射。此患者符合急性胰腺炎的诊断，故选E。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血、尿淀粉酶的测定为诊断急性胰腺炎的首选检查。血清淀粉酶在发病2小时后开始升高，24小时达高峰。尿淀粉酶发病24小时后开始上升。血、尿淀粉酶的测定值超过正常上限的3倍以上才有诊断价值。故选D。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 据酗酒后出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，恶心、呕吐、腹部有压痛、腹膜刺激征、两侧腰腹部出现蓝棕色斑的典型临床表现，可诊断急性胰腺炎。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 血尿淀粉酶测定是急性胰腺炎最常用的诊断方法。血清淀粉酶在发病后数小时开始升高，24小时达高峰，4-5天恢复正常。尿淀粉酶在发病24小时后开始上升，此后缓慢下降。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 腹腔穿刺对少数急性胰腺炎诊断困难有确诊意义。通过观察腹腔液的性状可以间接判断病情程度。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 在诊断为确立之前禁用镇痛剂，以免延误病情。

　　6、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性出血坏死型胰腺炎是急性胰腺炎的一种类型，系由急性水肿型胰腺炎病变继发发展所致。胰腺腺泡、脂肪、血管大片坏死，胰腺组织水肿，体积增大，广泛性出血坏死。腹腔后间隙大量血性渗出液。网膜、系膜组织被渗出的胰酶所消化。此型胰腺炎病情笃重，且发展急剧，并发症多，病死率很高。CT可显示胰腺弥漫性增大，外形不规则，边缘模糊，胰周间隙增宽。故选C。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 大肠杆菌是正常寄生在肠内的机会性感染菌。若腹腔穿刺查出大肠杆菌，说明有消化道的出血穿孔，故应紧急进行剖腹外引流手术。故选C。

　　7、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 该患者肠镜表现结合病史考虑溃疡性结肠炎可能性大，粪便病原学检查目的是要排除感染性结肠炎，是溃疡性结肠炎诊断的一个重要步骤，需反复多次进行，至少连续三次。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 溃疡性结肠炎临床严重程度：溃疡性结肠炎临床严重程度

　　轻度：腹泻<4次/日，便血轻或无，无发热、脉速、贫血;

　　重度：腹泻>6次/分，明显粘液脓血便，体温>37.5℃，脉搏>90次/分;

　　中度：介于轻度和重度之间。

　　此题患者属于中度更合适。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 溃疡性结肠炎可以并发结肠癌，多见于广泛性结肠炎，病程漫长者，需行肠镜及病理活检鉴别。

　　8、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 烧瓶状溃疡，考虑是阿米巴肠炎，治疗首选甲硝唑。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 确诊则须大便镜检查溶组织阿米巴原虫。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者起病较缓，腹泻，次数不太多，右下腹压痛明显，中毒症状不重，大便镜检红细胞多，故阿米巴痢疾可能性大。慢性期可看到肠黏膜增生肥厚、肉芽肿及息肉等。

　　9、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 患者有结核中毒症状，低热，X线钡透：回盲部充盈缺损，为肠结核X线钡剂激惹征。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 结肠镜可在病灶处活检，发现肉芽肿、干酪坏死或抗酸杆菌时，可以确诊。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 结核分枝杆菌在抗酸染色呈红色，典型的结核分枝杆菌是细长、稍弯曲、两端圆形的杆菌。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 结肠镜活检是确认肠结核最有价值的检查。

　　10、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性萎缩性胃体炎的临床表现为食欲减退、恶心、嗳气、上腹部饱胀或钝痛，少数病人可发生上消化道出血、消瘦、贫血、脆甲、舌炎或舌乳头萎缩等。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 慢性胃体炎主要由自身免疫反应引起，病变主要累及胃体。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 萎缩性胃体炎病变主要见于胃体部，多弥漫性分布，胃窦黏膜一般正常，血清壁细胞抗体阳性，血清胃泌素增高，胃酸和内因子分泌减少或缺少，易发生恶性贫血。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 黏膜活检呈重度不典型增生。处于癌前状态，应该手术处理，以防止癌变。

　　11、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 萎缩性胃炎的内镜表现主要是黏膜苍白、变薄，血管透见。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 萎缩性胃炎也称慢性萎缩性胃炎，以胃黏膜上皮和腺体萎缩，数目减少，胃黏膜变薄，黏膜基层增厚，或伴幽门腺化生和肠腺化生，或有不典型增生为特征的慢性消化系统疾病。常表现为上腹部隐痛、胀满、嗳气，食欲不振，或消瘦、贫血等，无特异性。是一种多致病因素性疾病及癌前病变。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 萎缩性胃炎为癌前病变，需动态观察。

　　12、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 该患者的临床表现和胃镜检查结果“胃黏膜变薄，呈花斑状，黏膜下血管隐约” 符合萎缩性胃炎的表现。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性胃炎的治疗主要是对症和根除幽门螺杆菌治疗，可改善胃黏膜组织学，预防消化性溃疡面积可能降低胃癌发生的危险性。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 慢性胃体胃炎与自身免疫反应密切相关，血清学检查血清抗壁细胞抗体、抗内因子抗体阳性，内因子分泌的减少影响维生素B12的吸收，胃液分析示胃酸减少，而组织病理学检查无特异性。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 胃镜下“胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见”为慢性萎缩性胃炎的典型表现，结合病史可诊断为慢性萎缩性胃炎。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 从内镜表现来看，病变主要累及胃体，可诊断为A型胃炎，属于自身免疫性胃炎，多表现为壁细胞抗体和内因子抗体阳性，因此作壁细胞抗体检查有助于明确诊断。

　　14、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 该患者怀疑为上消化道出血，应行胃镜检查以确定诊断。故选C。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 上消化道出血最常见的病因为：十二指肠溃疡病、胃黏膜糜烂、胃溃疡、食管静脉曲张、食管溃疡、食管贲门撕裂症等。消化道溃疡中，十二指肠溃疡比胃溃疡更易并发出血。

　　15、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 从题干可知患者中年男性，上腹痛史15年，且有节律性，考虑为十二指肠溃疡。消化性溃疡并发幽门梗阻时可使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，恶心、呕吐隔夜酸性宿食，但不会出现食物和胆汁，大量呕吐后症状可以缓解，严重呕吐可致失水、低钾低氯性碱中毒。查体可见胃型和蠕动波，清晨空腹时检查胃内有振水音。所以该患者为十二指肠溃疡伴幽门梗阻。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 确诊消化性溃疡的首选方法是胃镜检查，对于该患者应胃肠减压后行胃镜检查。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 治疗上，因该患者经过铋剂+阿莫西林+甲硝唑治疗方案失败，再次用同样方法治疗较困难，可采用PPI、铋剂合用两种抗生素的四联疗法。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 幽门梗阻主要表现是呕吐大量发酵宿食，特征性体征有：空腹时上腹部饱胀、逆蠕动的胃型及上腹部振水声。

　　16、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根据题中患者的临床症状与体征最可能的出血原因是十二指肠溃疡并发出血，由于患者否认肝病史，所以食管静脉曲张破裂出血的可能性小。故选B。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 根据患者病因考虑十二指肠溃疡出血，应选择质子泵抑制剂。

　　17、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 消化性溃疡以上腹痛为主要症状，性质可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。十二指肠溃疡为疼痛在两餐间发生(饥饿痛)，胃溃疡胃餐后痛。上腹痛通常在服用抗酸药后缓解。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 消化性溃疡常见并发症有出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。其中癌变仅见于胃溃疡。穿孔后可引起急性腹膜炎，可有腹膜刺激征，症状在中上腹剧痛且腹痛持续存在，体征有压痛、反跳痛和肌紧张。据此判断穿孔，故选D。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据溃疡病史和此次发病经过(突然发生的剧烈腹痛和明显的腹膜刺激征)，特别是肝浊音界缩小或者消失，以及X线检查膈下游离气体，即能确诊。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 穿孔后可引起急性腹膜炎，可有腹膜刺激征，症状有中上腹剧痛且腹痛持续存在，体征有压痛、反跳痛及肌紧张。X线检查可见膈下游离气体，可确诊。故选D。

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