一、A3/A4

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 该患者肠镜表现结合病史考虑溃疡性结肠炎可能性大，粪便病原学检查目的是要排除感染性结肠炎(包括痢疾杆菌、沙门菌、真菌等)是溃疡性结肠炎诊断的一个重要步骤，需反复多次进行，至少连续3次。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 该患者肠镜表现结合病史考虑是溃疡性结肠炎可能性大，病变范围累及至肝曲即结肠脾曲附近，为广泛性;患者间断黏液血便2年，加重1个月，发作期与缓解期交替，为慢性复发型;患者腹泻每日4-6次之间，血沉<30mm/h，符合中度诊断标准。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 溃疡性结肠炎可并发结肠癌变，多见于广泛性结肠炎，病程漫长者，需行肠镜及病理活检以鉴别。

　　2、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 阿米巴肝脓肿常继发于阿米巴痢疾，起病较缓，病程较长，症状较轻;超声对于诊断及确定脓肿部位有重要价值。阿米巴肝脓肿常为单发、较大，适合肝穿刺引流，甲硝唑对于阿米巴有效。

　　3、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 早期胃癌指病变仅局限于黏膜或黏膜下层，此患者为早期胃癌。施行D1(第一站淋巴结全部清除)胃切除术。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关，早期胃癌的预后与肿瘤浸润深度有关，黏膜内癌罕见胃周围淋巴结转移，5年生存率接近100%，侵及黏膜下时平均5年生存率为82%～95%。

　　4、

　　【正确答案】 E

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 内镜下慢性非萎缩性胃炎可见红斑(点、片状或条状)、黏膜粗糙不平、出血点/斑;慢性萎缩性胃炎可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变细小。此患者为慢性萎缩性胃炎。治疗主要是对症处理，并定期随访。

　　5、

　　【正确答案】 B

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 UBT试验为呼碳实验，检测有无幽门螺杆菌感染。消化性溃疡者首选胃镜检查，UBT试验阳性给予抗幽门螺杆菌治疗，采取质子泵抑制剂/胶体铋+两种抗生素。

　　6、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于消化性溃疡，胃镜检查是首选的检查方法。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 消化性溃疡上腹痛具有典型的节律性，十二指肠溃疡表现为疼痛在两餐之间发生 (饥饿痛)，持续不减至下餐进食后缓解;胃溃疡表现为在餐后约1小时发生，经1-2小时后， 逐渐缓解，至下餐进食后重复上述节律，题干可知，该患者为胃溃疡。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 因该患者经过铋剂+阿莫西林+甲硝唑治疗方案失败，再次用同样方法治疗较困难，可采用PPI、铋剂合用两种抗生素的四联疗法。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予该方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1疗程是最理想的(如DU患者总疗程为PPI2-4 周，胶体铋4-6周，GU患者总疗程为PPI4-6 周，胶体铋6-8周)。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 消化性溃疡引起的并发症有：出血、 穿孔、幽门梗阻、癌变。

　　7、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 患者既往溃疡病史，近期症状加重且药物控制无效，初步考虑溃疡癌变，首选的检查为胃镜检查，胃镜检查结合活检，是目前最可靠的诊断手段。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 患者既往溃疡病史，近期症状加重且药物控制无效，初步考虑溃疡癌变。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 外科手术是治疗胃癌的主要手段，只要患者身体条件尚可又无远处转移，皆应手术治疗，力争根治性切除。

　　8、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 根据患者症状及腹痛特点，拟诊消化性溃疡。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 13C尿素呼气试验主要是检测幽门螺杆菌，抗幽门螺杆菌需要选择三联疗法。

　　9、

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 官方教材对于静脉曲张破裂出血的治疗包括：血管加压素、生长抑素、三腔两囊管压迫止血、硬化剂治疗;对于非静脉曲张破裂出血的治疗，包括：抑制胃酸分泌、抗酸药、冰盐水洗胃、胃内灌注去甲肾上腺素、内镜止血等。此题患者为肝硬化引起的上消化道出血，根据选项，E最为合适。

　　【正确答案】 C

　　10、

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 因为乙肝病史15年，2年来出现乏力，腹胀，确诊有肝炎，时程较长怀疑发展为肝硬化，呕新鲜血含有血块，共约 1000ml，怀疑是上消化道出血。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃镜可以明确诊断是不是上消化道出血。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 患者如果是肝硬化极易发生肝性脑病，需要预防。

　　11、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 酗酒后出现上腹部持续疼痛，阵发加剧，伴恶心呕吐，多是急性胰腺炎。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 四肢温暖是正常的表现，不是病情加重的标志。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 CT对急性胰腺炎的严重程度，对鉴别水肿型和出血坏死型有诊断价值。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 外科手术治疗适应证：1.诊断未明确，与其他急腹症如胃肠穿孔难以鉴别时。2.出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效。3.胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时。4.胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时。

　　12、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 血清淀粉酶的参考值：Somogyi法800～1800U/L，淀粉染色法760～1450U/L。该患者血清淀粉酶3000U，明显增高，虑急性胰腺炎是血淀粉酶增高的最常见原因。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后2-12小时开始升高，48小时开始下降，持续3-5天。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 出血坏死性胰腺炎病人，可因胰酶、坏死组织及出血沿腹膜间隙与肌层渗人腹壁下，至两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征;可致脐周皮肤青紫，称Cullen征。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 在重症胰腺炎起病72小时内血清正铁血红蛋白常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的病情和预后。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 胃血清正铁血白蛋白在出血坏死性胰腺炎时常为阳性，有助于判断急性胰腺炎的预后，较其他几项意义大。

　　13、

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 急性水肿型胰腺炎诊断依据：①餐后2小时腹痛、呕吐;②体温38℃，剑突下有轻压痛;③白细胞计数10×109/L，中性分叶粒细胞0.85，血淀粉酶1000苏氏单位。胆囊炎诊断依据：①B超检查发现胆囊增大;②体温38℃;③Murphy阳性。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 B超可作为急性胰腺炎和胆囊炎的常规初筛检查。

　　【正确答案】 E

　　【答案解析】 目前的趋势是，在积极对症、支持疗法的基础上，待病人的急性症状缓解后再采取延期手术。手术多在急性发作后7天左右进行。但是对于诊断不肯定和经使用各种支持疗法病情仍进行性恶化者，应及时手术治疗。手术方式应根据胆道病变的不同而选择。对于胰腺本身的处理可采用胰腺引流、胰腺切除等术式。

　　二、案例分析

　　1、

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 青年男性，腹痛便血，合并肛瘘，首先考虑克罗恩病，首选结肠镜检查并多点取病理活检，结肠镜应进入回肠末端进行观察，如果活检病理提示非干酪样肉芽肿即可诊断。故首选结肠镜。B、C、D、E检查也是可选的，但不是最直观的。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 肛瘘是炎症性肠病中克罗恩病的一个典型并发症，而溃疡性结肠炎发生肛周病变的几率低，结肠癌虽然有年轻化的趋势，但不是首先考虑的，C和D也是常见的腹痛便血的原因，需要排除。基于提问为最可能，首选B。

　　【正确答案】 BC

　　【答案解析】 A为感染性肠炎可选，D为抗结核药，E为结肠癌的化疗药物，B和C为氨基水杨酸制剂，可选。

　　2、

　　【正确答案】 F

　　【答案解析】 患者有肝炎病史，近日腹胀，考虑患者为肝硬化可能性大，进食少量粗糙食物后出现呕血，考虑患者出血原因为肝硬化门脉高压引起的食管、胃底静脉曲张破裂出血。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 内镜治疗——是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。是食道胃底静脉破裂出血目前公认控制急性出血的首选方法。

　　【正确答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 止血后需要进一步治疗，补充血容量、维持水、电解质平衡;并给予抗酸、生长抑素等。密切监测生命体征，注意有无再出血，合并感染时应用抗生素。

　　【正确答案】 B

　　【答案解析】 纤维胃、十二指肠镜检查：病人在条件允许的情况下行急诊胃、十二指肠镜检查能够迅速明确出血部位和原因，对活动期出血的诊断有很大帮助，同时还可以针对不同病因做相关的治疗。

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