答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 慢性阑尾炎：主要体征是阑尾部位的局限性压痛，这种压痛经常存在，位置也较固定，X线钡剂灌肠透视检查，可见阑尾不充盈或充盈不完全，阑尾腔不规则，72小时后透视复查阑尾腔内仍有钡剂残留，可诊断慢性阑尾炎。

　　二、案例分析

　　1、

　　【正确答案】 ABEF

　　【答案解析】 阑尾肿瘤的病理类型常见有3种：

　　1.阑尾类癌 在消化道类癌和阑尾肿瘤中最多见，约占所有阑尾肿瘤的90%。类癌又可分为纯类癌、腺类癌和类癌腺癌混合型3种。病灶绝大部分位于阑尾远端，肿瘤直径在1cm以下占70%～90%，2cm以上占1%左右。2cm以下较少转移，发生转移者仅占14%～33%。个别报道肝转移和类癌综合征。在镜下常见肿瘤侵犯肌层和淋巴管。术中触及阑尾的坚硬球形肿块，切面呈黄色或灰黄色，应高度怀疑。腺类癌，较一般类癌恶性度高，15%可发生转移。

　　2.阑尾黏液性肿瘤 囊肿大小为数毫米至10多厘米不等，分为潴留性囊肿、良性黏液性囊腺瘤和恶性黏液性囊腺瘤，但肉眼难以区别良恶性。黏液囊腺癌可侵犯阑尾壁黏膜层以外的癌组织，可发生腹膜种植，并可在腹腔黏液中找到具有分泌功能的上皮细胞。

　　3.腺瘤与腺癌 分为绒毛状腺瘤、平滑肌瘤、神经瘤等。

　　【正确答案】 ABCD

　　【答案解析】 阑尾类癌 以纯类癌常见，预后好，女性多见，男女比例为1∶3。临床表现有一下特点：

　　(1)急性阑尾炎症状。

　　(2)慢性右下腹痛。

　　(3)类癌综合征(罕见)。

　　(4)个别病人右下腹可触及肿块，而一般状况良好。

　　【正确答案】 C

　　【答案解析】 对于直径大于2cm的阑尾类癌，其转移发生率高，可视为恶性类癌，应行右半结肠切除。

　　2、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 本例属于阑尾切除术后严重并发症，可能是阑尾动脉结扎线结脱落，发生术后腹腔内大出血。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 诊断性腹腔穿刺可以明确有无腹腔内出血，抽出不凝血即可诊断。

　　【正确答案】 CE

　　【答案解析】 根据最新八版教材，一旦发生术后出血表现，应立即输血补液支持治疗，然后再次紧急手术剖腹探查。

　　3、

　　【正确答案】 ABCDE

　　【答案解析】 少数因治疗不及时或机体抵抗力低下而出现并发症。最常见的并发症为阑尾穿孔引起的腹膜炎和阑尾周围脓肿。如并发阑尾系膜静脉的血栓性静脉炎，细菌或含菌血栓可沿静脉回流入肝而形成肝脓肿。如果阑尾根部阻塞，粘膜上皮分泌的粘液潴留致阑尾高度膨胀称阑尾粘液囊肿或伴发化脓称阑尾积脓。粘液囊肿穿透阑尾壁，粘膜上皮和粘液进入腹腔后种植在腹膜表面可形成腹腔假粘液瘤。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 慢性阑尾炎缺乏典型的临床表现，反复发作的腹痛严格来说属亚急性性质的症状，并不是其典型表现。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 术前判断局部组织粘连较多时，可选择右中下腹直肌切口，以改善暴露和便于探查其他脏器。

　　4、

　　【正确答案】 ABCE

　　【正确答案】 ABCE

　　【正确答案】 ABC

　　【正确答案】 ABCDE

　　【正确答案】 ABCDEF

　　【答案解析】 急腹症的诊断：病史包括：性别、年龄、现病史和既往史。1.腹痛发生的诱因：腹痛的发生率与饮食有关。如饮食不当可引起胆囊炎、胰腺炎、溃疡病穿孔等。腹痛发生与体位改变有关。如就餐后剧烈运动可引起小肠扭转。2.腹痛发生的缓急:逐渐加重者多为炎症性病变。腹痛突然发生，多见于脏器破裂、穿孔、梗阻、扭转等。3.腹痛的部位:腹痛开始部位或疼痛最显著部位，往往与病变部位一致。4.腹痛的性质:①持续性腹痛:一般是炎性渗出物、空腔脏器内容物和血液刺激腹膜所致。②阵发性腹痛:多为空腔脏器平滑肌痉挛所致，发生于空腔脏器梗阻或痉挛。③持续性腹痛阵发性加重:多为空腔脏器炎症与梗阻并存;5.腹痛的程度:可反映腹内病变的轻重。功能性疾病腹痛往往表现比较剧烈，但缺乏明显器质性改变体征;在病变组织坏死时,腹痛反而可以不重。6.腹痛的放射:由于病变的刺激，通过腹腔神经和相应的脊髓端反射于病变器官的体表对应区。外科疾病的腹痛，一般先有腹痛而后有发热、恶心;内科疾病引起的腹痛多先有发热、呕吐。7.腹痛与发热的关系。8.其他伴随症状:恶心、呕吐的时间和性状，排便情况的改变，有无发热、黄疸、排尿及经期的改变。

　　5、

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛，恶心呕吐，多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。

　　【正确答案】 D

　　【答案解析】 对疑有阑尾炎而诊断困难，特别是有腹膜炎症状者，可试行腹部穿刺。一般用皮下针穿刺右下腹阑尾点，将穿刺液做镜检，细菌涂片及生化检查。镜检有脓球者，多为早期化脓性阑尾炎;如穿刺液稀薄，多为早期局限性的腹膜炎;穿刺液脓多且黏稠，或为血性、有粪臭味，涂片见有大量细菌者，多为坏疽性阑尾炎，弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿。

　　【正确答案】 A

　　【答案解析】 对于诊断明确的阑尾炎，3天以内应尽早手术治疗。

　　【正确答案】 BC

　　【答案解析】 对发现有粘连包裹时应用手指钝性分离，不应用锐性分离以防划破肠管造成肠漏，造成污染，应注意有无粪石，避免遗留腹腔。

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