2016年执业药师《药学知识二》核心知识点总结(24)

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第五单元　循环系统疾病用药

第一节　强心苷类正性肌力药

　　主要药物：

　　(1)强心苷类——减轻症状和改善心功能。

　　(2)利尿剂。

　　(3)醛固酮受体阻断剂——螺内酯。

　　(4)β受体阻断剂——第二节。

　　(5)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，显著降低死亡率——第四节。

　　(6)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂(ARB)，与ACEI相近——用于因严重咳嗽而不能耐受ACEI者。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　机制——抑制衰竭心肌细胞膜上Na+,K+-ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+-Ca2+交换，提高细胞内Ca2+水平——正性肌力。

　　强心苷正性肌力作用的机制：

　　①抑制心肌细胞膜上的强心苷受体Na+-K+-ATP酶活性，导致钠泵失灵;

　　②Na+-Ca2+双向交换机制。

　　最终导致心肌细胞内Ca2+增加，心肌的收缩加强。

　　不产生耐受性，是唯一能保持左室射血分数持续增加的药物。

　　可缓解症状、改善临床状态;

　　不足——不能减少远期死亡率和改善预后。

　　(1)地高辛

　　(2)甲地高辛：效应较强、排泄速度较快、安全性高。

　　(3)去乙酰毛花苷(西地兰D)：溶解性和稳定性好，为常用的注射液。速效。

　　(4)毛花苷丙(西地兰C)：速效。

　　(5)洋地黄毒苷：长效。经肝脏代谢，受肾功能影响小，可用于肾功能不全者。体内消除缓慢，有蓄积性。

　　(6)毒毛花苷K：速效。以原形经肾脏排出，蓄积性低。

　　临床使用最多——地高辛和去乙酰毛花苷。

　　1.地高辛——口服

　　唯一被FDA确认能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药。

　　更适用于心力衰竭伴有快速心室率的心房颤动患者。

　　急性心力衰竭——并非地高辛的应用指征;

　　应使用其他治疗措施，而地高辛仅作为长期治疗措施的开始阶段而发挥部分作用。

　　2.注射液——毛花苷丙

　　增加急性心力衰竭者心排血量和降低左心室充盈压。

　　适用于并发快速室率诱发的慢性心力衰竭急性失代偿——尽快控制心室率。

　　(二)典型不良反应

　　洋地黄类药治疗指数窄，易发生中毒。

　　治疗量约为中毒量的1/2，最小中毒量为最小致死量的1/2——即使轻微的血药浓度变化，也会产生很严重的结果。

　　不良反应(中毒症状，极其重要!)：

　　1.胃肠道症状——洋地黄中毒的信号，表现为：厌食、恶心、呕吐或腹痛。

　　2.心血管系统——(1)心律失常，最多见的是室性早搏、室上性心动过速;(2)加重心力衰竭。

　　3.神经系统——意识丧失、眩晕、嗜睡、烦躁不安、神经异常、亢奋。

　　4.感官系统——色觉异常(红-绿、蓝-黄辨认异常)。

　　【洋地黄类药物——不良反应】

　　不良反应洋地黄，胃肠反应心失常。

　　红绿不分成色盲，神经亢奋睡得香。

　　(三)禁忌证：

　　1.预激综合征伴心房颤动或扑动者。

　　2.伴窦房传导阻滞、Ⅱ度或高度房室阻滞又无起搏器保护者。

　　3.梗阻性肥厚性心肌病、重度二尖瓣狭窄。

　　4.室速、室颤。

　　5.急性心肌梗死后，特别是有进行性心肌缺血者。

　　简记——除了心衰伴有房颤、房扑之外。

　　(四)药物相互作用——跟各种药物合用，几乎都是增加洋地黄类药物的毒性。

　　1.与胺碘酮合用血清地高辛浓度增加70%～100%。处理——剂量应减半。

　　2.与噻嗪类和袢利尿剂合用可引起低钾血症和低镁血症，增加洋地黄中毒的危险。

　　3.同时口服红霉素、克拉霉素和四环素等，地高辛生物利用度和血药浓度增加。

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