2019年执业药师《药学专业知识二》考点精讲(6)

第四节　抗血小板药

　　抑制血小板聚集，从而抑制血栓形成。

　　第一亚类　环氧酶抑制剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　阿司匹林——使血小板的环氧酶(COX)乙酰化，减少TXA2的生成，抑制血小板聚集。

　　1.对所有急性缺血性心血管事件患者，如:

　　心肌梗死、不稳定型心绞痛、缺血性脑卒中等，应尽快给予阿司匹林，长期服用。

　　阿司匹林已成为心肌梗死患者的一级预防用药。

　　2.阿司匹林

　　——心血管事件一、二级预防的“基石”：

　　不进行溶栓患者——脑卒中后尽早(最好48h内)开始使用;

　　溶栓患者——溶栓24h后使用阿司匹林，或阿司匹林与双嘧达莫复合制剂。

　　(二)典型不良反应——“为您扬名易”TANG。

　　消化道黏膜损伤、溃疡;

　　增加出血倾向;延长出血时间;

　　过敏反应——过敏性哮喘，荨麻疹;

　　瑞夷综合征——12岁以下儿童，尤其在水痘或流感病毒感染时更易诱发。

　　【再回首TANG】非甾体抗炎药单元

　　二、用药监护——应对阿司匹林抵抗

　　或称“治疗反应变异”(治疗低反应或无反应)。

　　应对：

　　(1)最佳剂量75～100mg/d。

　　(2)尽量服用肠溶制剂。

　　(3)避免服用其他非甾体抗炎药。

　　(4)控制血压、血糖、血脂。

　　第二亚类　二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂

　　噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格雷洛和坎格雷洛

　　TANG简化后——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　一、药理作用与临床评价

　　(―)作用特点

　　二磷酸腺苷(ADP)存在于血小板细胞内，通过血小板膜上的ADP受体加速血小板的凝聚。

　　ADP受体有3种亚型，即P2Y1、P2Y12和P2X1。其中P2Y12仅存在于血小板膜上，而P2X1存在于血小板和血管内皮细胞，因此P2Y12阻断剂可抑制血小板聚集而不影响血管反应。

　　氯吡格雷——口服后起效快，3h即可达血浆峰值。可用于新近心肌梗死、脑卒中、周围动脉病变(快)。

　　替格雷洛——作用直接、迅速且可逆，不需要通过代谢激活，是第一个在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡率的抗血小板药(快)。

　　噻氯匹定——服后24～48h才能显现(慢)。

　　(二)典型不良反应

　　——出血

　　(鼻出血、胃肠道出血、咯血、皮下出血等)。

　　二、用药监护

　　(一)潜在的相互作用可抵消氯吡格雷对心血管的保护作用

　　氯吡格雷与PPI长期合用会增加心脏突发事件及病死率。应：

　　(1)改用雷贝拉唑、泮托拉唑，或H2受体阻断剂及胃黏膜保护剂米索前列醇、硫糖铝。

　　(2)选用不受PPI影响的抗血小板药——替格雷洛替代。

　　(3)两种药间隔服用(晨服氯吡格雷，睡前服用PPI)。

　　【再回首TANG】消化系统用药

　　(二)抗血小板药的“抵抗”问题

　　氯吡格雷抵抗或称“治疗反应变异”、治疗低反应或无反应性。应对：

　　(1)增加剂量。

　　(2)联合应用黏蛋白整合素受体阻断剂——替罗非班(后述)。

　　(三)择期手术者

　　(1)术前1周停用抗血小板药，否则易致术中出血或术后有穿刺部位出血和血栓形成。

　　(2)由创伤、手术和其他病理情况而致的出血危险增加时——禁用抗血小板药。

　　第三亚类　磷酸二酯酶抑制剂

　　双嘧达莫、西洛他唑。

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.双嘧达莫——激活血小板环磷腺苷，或抑制磷酸二酯酶对cAMP的降解作用，使cAMP浓度增高——抗血小板作用。

　　双嘧达莫增强前列环素活性，抑制血小板聚集，故人体存在前列环素时才有效。

　　前列环素缺乏或应用了大剂量阿司匹林——无效。

　　常与阿司匹林(小剂量)联合应用。

　　适用于——

　　A.植入人工瓣膜患者;

　　B.口服抗凝血药仍有血栓栓塞患者;

　　C.阿司匹林不能耐受或有出血倾向者;

　　D.与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中预防。

　　静脉滴注时应遮光。

　　2.西洛他唑

　　抑制血小板及平滑肌上磷酸二酯酶活性，使血管平滑肌内cAMP浓度上升，扩张血管，对抗血小板凝集。

　　用于——外周动脉血管闭塞症引起的缺血性症状，如溃疡、肢痛、间歇性跛行。

　　(二)典型不良反应

　　出血倾向;

　　“冠状动脉窃血”——用于治疗缺血性心脏病时，可能发生“冠状动脉窃血”，导致病情恶化。

　　(三)药物相互作用

　　1.双嘧达莫与抗凝血药(肝素、华法林)、链激酶、尿激酶、丙戊酸钠、非甾体抗炎药同时使用——出血危险加大。

　　2.双嘧达莫与阿司匹林合用可增强疗效，宜减量。

　　3.西洛他唑与前列腺素E1起协同作用。

　　第四亚类　整合素受体阻断剂

　　(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂)

　　替罗非班

　　―、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　抑制纤维蛋白原与血小板膜表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的结合，阻碍血小板相互结合并聚集成团，阻断血小板聚集最后共同通路。

　　替罗非班——高选择性非肽类血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂。

　　减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，改善心肌组织水平的灌注。

　　快速、有效、可逆，静注5min起效，持续3～8h。

　　用于：

　　冠状动脉综合征;

　　不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死。

　　(二)典型不良反应

　　出血;

　　血小板计数减少;

　　血红蛋白减少、血细胞比容下降。

　　二、用药监护

　　(一)监测出血反应

　　(二)注意与抗凝血药、中药的联合应用

　　(1)与肝素、低分子肝素、阿司匹林、阿加曲班联合应用——协同抗凝血，但增加出血风险。

　　(2)与中药：当归等联合应用——增加出血风险。

　　阶段小结2——溶栓药、抗血小板药(TANG)

　　一、溶栓药

　　1.静脉溶栓首选——阿替普酶、瑞替普酶;2.尿激酶\链激酶

　　二、抗血小板药

　　1.环氧酶抑制剂——阿司匹林

　　2.二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂——噻氯匹定、XX格雷、X格雷洛

　　3.磷酸二酯酶抑制剂——双嘧达莫、西洛他唑(双喜临门TANG)

　　4.整合素(血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa)受体阻断剂——替罗非班

　　阶段小结1——促/抗凝血药(TANG)

　　促

　　1.促凝血因子合成——维生素K1

　　2.促凝血因子活性——酚磺乙胺

　　3.抗纤维蛋白溶解(氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸)

　　4.影响血管通透性——卡巴克络

　　5.蛇毒血凝酶

　　6.拮抗肝素——鱼精蛋白

　　抗

　　1.肝素、低分子肝素(急)

第五节　抗贫血药

　　第一亚类　铁剂

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　铁吸收后作为机体生成红细胞的原料。

　　以口服制剂为首选;

　　以吸收较高的亚铁剂为首选

　　——硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁。

　　蔗糖铁——用于口服铁剂不能有效缓解的缺铁性贫血。

　　(二)典型不良反应

　　1.口服：恶心、腹痛、腹泻、便秘、

　　黑便、食欲减退;糖浆剂可使牙齿变黑。

　　2.肌注：

　　(1)局部——注射部位疼痛或色素

　　沉着、皮肤痛痒;

　　(2)全身——面部潮红、头痛、头晕;肌肉及关节酸痛、寒战发热;呼吸困难、心动过速以至过敏性休克，幼儿常可致死亡。

　　(三)药物相互作用

　　1.维生素C与铁剂同服——铁剂吸收增加，但也容易导致胃肠道反应。

　　2.口服铁剂与抗酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用——产生沉淀而影响吸收。

　　二、用药监护

　　(一)尽量选择二价铁

　　(1)胃酸缺乏者，宜与稀盐酸并用。

　　(2)维生素C——促进铁转变为二价铁，或与铁形成络合物，促进吸收——口服铁剂应并用维生素C。

　　(二)预防铁负荷过重

　　铁剂在胃肠道的吸收有黏膜自限现象，即铁的吸收与体内储存量有关。

　　误服、摄入量过大或使用铁制品来煎煮酸性食物——腐蚀胃黏膜，使血循环中游离铁过量——细胞缺氧、酸中毒、休克。

　　处理——洗胃和对症治疗。

　　铁负荷过多发生于长期多次输血者——坏死性胃炎、肠炎，严重呕吐、腹泻及腹痛，血压降低，甚至昏迷——治疗：去铁胺。

　　(三)其他监测

　　(1)妊娠期补充铁剂以在妊娠中、后期最适当。

　　(2)在血红蛋白恢复正常后，仍需继续服用3～6月，以补充贮存铁量。

　　(3)不应与浓茶同服(含鞣酸，可与铁形成沉淀)。

　　(4)颗粒剂不宜用热开水冲服，以免影响吸收;服用时应用吸管，服后漱口，以防牙齿变黑。

　　第二亚类　巨幼红细胞性贫血治疗药

　　维生素B12、叶酸

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.叶酸——还原成具有活性的四氢叶酸——体内转移“一碳单位”的载体，“一碳单位”与维生素B12共同促进红细胞的成熟与增殖。

　　尤其适用于：营养不良或婴儿期、妊娠期叶酸需要量增加所致的巨幼红细胞性贫血。

　　恶性贫血——可以纠正异常血象，但不能改善神经损害症状，故应以维生素B12为主，叶酸为辅;

　　小剂量——用于妊娠期预防胎儿神经管畸形。

　　2.维生素B12

　　适用于：巨幼红细胞性贫血、神经炎、口炎性腹泻。

　　恶性贫血者——须肌注，并终身使用。

　　不能静脉注射。口服给药无效。

　　(二)禁忌证

　　——家族遗传性球后视神经炎及弱视症者。

　　(三)药物相互作用

　　不宜与维生素C同服——维生素C可能抑制叶酸吸收，并可破坏维生素B12，导致叶酸与维生素B12活性降低。

　　对比TANG——铁剂应该与维生素C同服。

　　二、用药监护

　　(一)明确诊断

　　如因维生素B12缺乏引起的贫血，只能用维生素B12，或维生素B12与叶酸的联合用药，不能单独用叶酸，否则会加重神经系统症状。

　　(二)服用叶酸时须同时补充维生素B12

　　(三)服用叶酸、维生素B12治疗后宜补钾

　　(四)妊娠期用药

　　小剂量叶酸(日剂量小于0.8mg)——预防胎儿神经管畸形。

　　如叶酸日剂量大于0.8mg时，可能给胎儿带来危害——不是越多越好!TANG!

　　妊娠期妇女应避免使用维生素B12。

　　(五)药物间相互作用

　　1.甲氨蝶呤、乙胺嘧啶——对二氢叶酸还原酶有较强的亲和力，阻止叶酸转化为四氢叶酸，从而拮抗叶酸的治疗作用。

　　2.在甲氨蝶呤治疗白血病等肿瘤时，如使用大剂量叶酸，也会降低甲氨蝶呤的疗效。

　　第三亚类　重组人促红素

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　内源性人促红素主要由肾脏、肝脏产生。

　　慢性肾功能不全合并贫血——肾性贫血，需要外源性补充。

　　重组人促红素——促进红细胞成熟，增加红细胞和血红蛋白含量;稳定红细胞膜，提高红细胞膜抗氧化酶功能。

　　用于：

　　1.肾性贫血

　　2.非肾性贫血(如恶性肿瘤、免疫疾病、艾滋病)

　　3.早产儿伴随的贫血

　　4.外科手术前自体贮血

　　(二)典型不良反应

　　静脉给药——类流感样症状(自限)。

　　慢性肾衰竭者在治疗早期，可出现血压升高及癫痫发作。

　　(三)禁忌证——1.难以控制的高血压。

　　2.妊娠及哺乳期(致畸)。

　　(四)相互作用——与大剂量维生素C合用可致心功能受损——小结TANG：维生素C只能跟铁剂合用。

　　二、用药监护

　　(一)监测转铁蛋白、血钾水平

　　(1)因红细胞造血而动用体内储存铁，应同时补充铁剂。

　　(2)铁负荷过重患者，用药后易发生感染。血浆铁蛋白水平偏低者，大剂量应用可致视力及听力障碍。

　　(3)若出现血钾升高，应调整饮食和剂量。

　　(二)注意结构变化

　　因不同储存条件变化，蛋白变性而降低效价，且具抗原性，刺激人体产生抗体——纯红细胞再生障碍性贫血。

　　因此，在储存和用药前切勿震荡，冷处储存;适当应用免疫抑制剂和糖皮质激素。

第六节　升白细胞药

　　第一亚类　兴奋骨髓造血功能药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.肌苷——人体的正常成分，能直接透过细胞膜进入人体细胞，参与体内核酸代谢、能量代谢和蛋白质合成，使处于低能缺氧状态下的组织细胞继续代谢。

　　用于：白细胞减少症、血小板减少症、肝炎的辅助治疗。

　　2.腺嘌呤

　　——核酸组成成分，参与DNA和RNA合成，当白细胞缺乏时可促进白细胞增生。

　　用于：白细胞减少，特别是肿瘤化疗、放疗以及苯类物质中毒所造成的白细胞减少，以及急性中性粒细胞减少症。

　　3.小檗胺

　　——促进造血功能，增加末梢白细胞数量。

　　用于：防治肿瘤化疗(环磷酰胺等)、放疗、苯中毒引起的白细胞减少症。

　　(二)禁忌证

　　骨髓中幼稚细胞未显著减少，或外周血中存在骨髓幼稚细胞的髓性白血病患者。

　　二、用药监护

　　规避可引起粒细胞计数减少的药品：

　　1.抗甲状腺药甲巯咪唑等

　　2.免疫抑制剂来氟米特等

　　3.抗肿瘤药阿糖胞苷等

　　4.非甾体抗炎药

　　5.抗生素：磺胺类、氯霉素等

　　6.抑酸药(XX替丁、XX拉唑)

　　第二亚类　粒细胞集落刺激因子和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子

　　粒细胞集落剌激因子(G-CSF)、巨噬细胞集落刺激因子(M-CSF)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)，治疗与粒细胞减少的相关性疾病，减少严重感染发生率。

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.非格司亭

　　与粒系祖细胞及成熟中性粒细胞表面的特异性受体结合，促进粒系祖细胞增殖、分化，增强成熟中性粒细胞的趋化性、吞噬性和杀伤功能，促使中性粒细胞释放至血循环——使中性粒细胞增多。

　　2.沙格司亭

　　影响造血祖细胞的存活、克隆表达和分化，诱导定向祖细胞向粒细胞-巨噬细胞分裂和分化。

　　与靶细胞表面的特异性受体结合，从而诱导细胞分化、成熟，激活成熟的粒细胞和巨噬细胞，也可促进巨核细胞和红系祖细胞的增殖。

　　(二)禁忌证

　　1.自身免疫性血小板减少性紫癜者。

　　2.骨髓中幼稚细胞未显著减少的髓性白血病及外周血中存在骨髓幼稚细胞的髓性白血病患者。

　　二、用药监护

　　(一)注意防范过敏性休克。

　　(二)肿瘤化疗期规避应用

　　——由于快速分裂的髓细胞对细胞毒性化疗药潜在的敏感性，使用细胞毒性药前后24h内不能使用沙格司亭和非格司亭。

　　阶段小结3——纠正贫血和升高白细胞药(TANG)

　　A缺铁性贫血——亚铁。口服;

　　B.巨幼红细胞性贫血——叶酸+B12

　　C.肾性贫血——重组人促红素

　　A.兴奋骨髓造血功能药——1.肌苷;2.腺嘌呤;3.小檗胺

　　B.粒细胞、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子

　　1.非格司亭——粒;2.沙格司亭——粒+巨

 

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