2021执业药师《药二》考点：血液系统疾病用药

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　　抗贫血药

　　临床应用：

　　1.缺铁性贫血：铁剂

　　2.巨幼红细胞性贫血：叶酸(主)+VB12;小剂量叶酸用于预防胎儿神经管畸形。

　　3.恶性贫血：VB12(主)+叶酸

　　4.叶酸拮抗剂(甲氨蝶呤、乙胺嘧啶)引起的巨幼红细胞性贫血：亚叶酸钙

　　5.肾性贫血：重组人促红素

　　6.再生障碍性贫血：非格司亭

　　不良反应：

　　1.铁剂：以亚铁离子形式在十二指肠及空肠近端吸收，服用后会引起胃肠道反应，便秘，便黑，牙黑等。

　　2.重组人促红素：改善肾性贫血，慢性肾衰竭患者治疗早期可出现血压升高。静脉给药会有10%患者出现自限性的类流感样症状。本品有致畸作用，妊娠期妇女及哺乳期妇女慎用。

　　药物相互作用：

　　1.铁剂：口服铁剂与抗酸药(碳酸氢钠、磷酸盐类)及鞣酸药物或饮料同服，易产生沉淀影响吸收。

　　2.与VC同服

　　①VC+铁剂=增加铁剂吸收

　　②VC+叶酸/VB12=抑制叶酸吸收、VB12被破坏

　　③大剂量VC+重组人促红素=心功能受损，停药VC可恢复。

　　用药监护：

　　铁剂

　　1.首选口服，首选二价铁

　　2.铁负荷过多，临床用去铁胺治疗

　　叶酸

　　1.服用叶酸时同服VB12，促进红细胞成熟;

　　2.服用叶酸、VB12治疗后宜补钾;

　　3.小剂量叶酸可预防胎儿神经管畸形;妊娠期妇女慎用VB12。

　　重组人促红素

　　1.会导致血钾增高

　　2.储存时切勿震荡，易使结构改变。

　　抗血小板药

　　药物分类：

　　环氧酶抑制剂：阿司匹林

　　二磷酸腺苷P2Y12受体阻断剂：噻氯匹定、氯吡格雷、阿那格雷、普拉格雷、依诺格雷、替格瑞洛、坎格瑞洛

　　整合素受体抑制剂(血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体阻断剂)：阿昔单抗、替罗非班、拉米非班

　　磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑

　　血小板腺苷环化酶刺激剂：肌苷、前列腺素、依洛前列素和西卡前列素

　　血栓烷合成酶抑制剂：奥扎格雷钠

　　记忆口诀：匹定格雷阻二磷，单抗非班阻整合，双达西洛抑二酯，前列肌苷活腺苷，奥抑血栓阿抑酶。

　　作用特点：

　　1.阿司匹林：使血小板cox乙酰化，减少TXA2生成，对TXA2诱导的血小板聚集产生不可逆地抑制作用。阿司匹林已成为心血管事件一、二级预防的“基石”。

　　2.双嘧达莫：价格便宜，仅作为辅助的抗血小板药，常与小剂量阿司匹林联合用于脑卒中的二级预防。

　　3.噻氯匹定：抑制ADP诱导的血小板GPIIb/IIIa受体纤维蛋白结合部位暴露，从而降低血小板的聚集性。其抑制血小板聚集作用一般在服用后24h-48h后才出现。

　　4.替格雷洛：第一个快速并能在所有急性冠脉综合征人群中均能降低心血管事件发生和死亡的抗血小板药。

　　不良反应：

　　双嘧达莫：可能发生“冠状动脉窃血”。

　　阿司匹林：过敏性哮喘。(阿司匹林的不良反应口诀：“为您扬名易”为：胃肠道反应;您：凝血障碍;扬：水杨酸反应;名：过敏性哮喘;易：瑞夷综合征)

　　药物相互作用：

　　1.布洛芬会降低阿司匹林对心血管的保护作用。

　　2.阿司匹林会降低螺内酯的代谢产物索体舒通的促肾小管分泌作用，抑制其排钠。

　　3.前列腺素E1能与西洛他唑起协同作用。

　　用药监护：

　　(一)关注阿司匹林引起的出血和消化性溃疡

　　导致消化性溃疡机制：

　　1.抑制cox，从而抑制前列腺素合成，失去对胃肠道粘膜的保护作用，导致胃溃疡。(前列腺素保护胃粘膜)

　　2.破坏粘膜屏障，直接损伤胃粘膜，减少内皮细胞增生，减少溃疡床血管形成和肉芽组织生长，延迟溃疡愈合。

　　3.抑制血栓素A2，抑制肝凝酶原合成。

　　为减少消化性溃疡，应做到：

　　1.不推荐55以下女性、45以下男性、85以上高龄者服用阿司匹林。

　　2.长期服用时，应调整剂量至最低(最佳应用剂量：75~100mg/d)，监测INR在2.0左右。

　　3.服用阿司匹林前，先根治幽门螺杆菌(HP)感染。

　　4.服用胃粘膜保护剂，如硫铝糖、雷尼替丁等。

　　(二)应对阿司匹林抵抗

　　1.最佳使用剂量：75~100mg/d。

　　2.避免服用其他非甾体类抗炎药。

　　3.使用肠溶片。

　　4.关注血压、血糖、血脂。

　　(三)警惕相互作用降低氯吡格雷对心血管的保护作用

　　1.使用氯吡格雷时，尽量不用PPI。必须使用PPI时，选用雷贝拉唑、泮托拉唑这些对CYP2C19影响小的，或组胺H2受体阻断剂(不能选西咪替丁，因其抑制CYP2C19)及胃粘膜保护剂。(记忆技巧：氯吡背叛PPI——背：雷贝拉唑，叛：泮托拉唑)

　　2.晨氯吡格雷，晚PPI。类比记忆：晨哌林，晚沙芬(镇咳);晨贝特，晚他汀(降血脂);茶碱晨7点;糖皮质激素晨8点。

　　3.普拉格雷和替格瑞洛极少经过CYP2C19代谢。

　　(四)手术期权衡抗血小板药的应用

　　1.择期手术者，且无需抗血小板治疗者，术前1周停药抗血小板药。

　　溶栓药

　　作用特点：

　　尿激酶：对新产生的血栓溶栓效果较好;对脑CT无明显低密度改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中者，发病6h内，采用尿激酶静脉溶栓较安全有效。(注意：尿激酶中加入人体白蛋白作为稳定剂，比加入甘露醇具有更高的长期稳定性)

　　链激酶：作用无选择性，既降解纤维蛋白凝块，也降解纤维蛋白原和其他血浆蛋白。静脉溶栓首选阿替普酶或瑞替普酶，无条件时可用链激酶代替。(注意：注射链激酶后可产生抗体，在5天~1年内重复给药疗效变差，故1年内不宜重复使用)

　　阿替普酶：选择性高，开通率高，但血浆半衰期短，需连续静脉给药，给药时间窗为发病3h内，一般剂量为0.9mg/kg静脉滴注。(注意：本品为静脉溶栓首选)

　　瑞替普酶:开通率高，血浆半衰期长，给药方便，治疗时间窗宽。全身纤溶性大于阿替普酶，小于链激酶。全身纤溶性：阿替普酶

　　抗凝血药

　　药物分类：

　　1.维生素K拮抗剂：双香豆素、双香豆素乙酯、新抗凝、华法林

　　2.肝素低分子肝素：依诺肝素、那屈肝素、替他肝素、达肝素

　　3.直接凝血酶抑制剂：水蛭素、重组水蛭素、达比加群酯

　　4.凝血因子X抑制剂：磺达肝葵钠、依达肝素、阿哌沙班、利伐沙班(注意：依达肝素不属于肝素低)

　　记忆口诀：双香新法抗维K，肝素属于肝素低，水蛭群酯直接抑，依达磺达沙班十(X)

　　作用特点：

　　华法林：①对抗维生素K，抑制维生素K合成凝血因子II、VII、IX、X(2、7、9、10);②华法林易透过胎盘屏障而致畸，导致流产和死胎率达16%，妊娠早期妇女服用可致“胎儿华法林综合征”;③男性长期服用华法林可增加骨折风险;④服用后需监测INR值在2~3之间。

　　肝素及低分子肝素：起效迅速，体内外均有抗凝作用，是抗血栓的首选。

　　直接凝血酶抑制剂：选择性高，不被血小板所灭活，主要抑制凝血IIa、Xa因子，无需监测INR。

　　凝血因子X抑制剂：作用直接，选择性高，竞争性地与因子Xa的活性位点结合，不影响已形成的凝血酶的正常止血功能，治疗窗宽，无需监测INR。

　　药物相互作用：

　　1.与红霉素、氯霉素、部分氨基糖苷类、头孢菌素类抗生素应用，可增加华法林的凝血作用。

　　2.达比加群酯是P-糖蛋白(P-gp)载体的底物，P-gp的表达受到奎尼丁的抑制，因此服用达比加群酯期间不能口服奎尼丁类药。

　　3.利伐沙班是转运P-糖蛋白的底物，因此CYP3A4和P-gp的强效抑制剂(如肝素、利福平、三唑类抗真菌药等)，可能升高利伐沙班的血药浓度，易引起相关出血风险。

　　用药监护：

　　1.华法林初始剂量宜小，推荐3mg。治疗期间初期每日监测INR，稳定至少2日后，可每周监测2~3次，监测至第4周。

　　2.华法林会增加男性骨折风险。

　　类比记忆：华法林——男性骨折风险;胰岛素增敏剂(*格列酮)——女性骨折风险;质子泵抑制剂(**普利)——老年人骨折风险;铝制剂、糖皮质激素——增加骨折风险。

　　3.肝素可致血小板减少症。

　　4.利伐沙班用于预防膝关节置换术后静脉栓塞。如伤口已止血，首次用药时间应于术后6~10h之间进行。

　　促凝血药

　　药物分类：

　　1.促凝血因子合成 药：维生素K1、甲萘氢醌

　　2.促凝血因子活性药：酚磺乙胺

　　3.矛头蝮蛇血凝酶：矛头蝮蛇血凝酶

　　4.抗纤维蛋白溶解药：氨甲磺酸、氨基己酸、氨甲苯酸

　　5.影响血管：通透性药：卡巴克络

　　6.鱼精蛋白：鱼精蛋白

　　记忆口诀：维和部队分活干(维和、酚活);酶找酶;氨酸溶解卡通。

　　作用特点：

　　1.维生素K1：是肝脏合成凝血因子II、VII、IX、X所必需的物质，可用于华法林、阿司匹林的解救。(记忆口诀：儿妻就是K----维K促进合成凝血因子2、7、9、10)

　　2.抗纤维蛋白溶解药：是慢性渗血的首选。(氨甲磺酸、氨基己酸、氨甲苯酸)

　　3.鱼精蛋白：含有强碱性基团，可特异性拮抗肝素的抗凝作用。

　　药物相互作用：

　　1.酚磺乙胺和其他止血药(氨基苯酸、维生素K)合用，可增加止血效果。但不能与氨基己酸混合注射，以防引起中毒。(记忆口诀：恐乙己，防中毒)

　　2.口服避孕药、雌激素、凝血酶原复合物与氨基己酸、氨甲环酸合用，有增加血栓形成的危险。(记忆技巧：几乎所有女性激素都有增加血栓形成风险)

　　用药监护：

　　1.新生儿出血时，应该先补充维生素K后，再用凝血酶。(因为新生儿肠道菌群不完善，无法合成维生素K)

　　2.维生素K和矛头蝮蛇凝血酶不可用于妊娠期妇女出血。

　　升白细胞药

　　药物分类：

　　1.兴奋骨髓造血功能药：肌苷、利可君、腺嘌呤、小檗碱

　　(记忆口诀：肌苷腺苷小檗碱，兴奋骨髓升细胞)

　　2.粒细胞刺激因子：非格司亭;粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子：沙格司亭

　　药物相互作用：

　　1.非格司亭所致发热、头疼、肌痛：可用多乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药治疗。

　　2.非格司亭不宜与抗肿瘤药合用，会加重中性粒细胞减少症，须停止化疗1~3日后应用。

　　用药监护：

　　1.防止非格司亭发生过敏性休克，一旦发生，立即停止用药，可用非甾体类抗炎药治疗。

　　2.肿瘤化疗期间，规避使用非格司亭，防止加重中性粒细胞减少症。

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