第一节强心苷类
强心苷是一类来自毛花洋地黄和紫花洋地黄的植物，具有强心作用的苷类化合物。
目前临床主要应用：
●地高辛(digoxin)
●洋地黄毒苷(digitoxin)
●毛花苷C(西地兰，lanatoside)
●毒毛花苷K(strophanthinK)
【药理作用】
E1.加强心肌收缩力
正性肌力作用：
特点：
(1)衰竭心脏明显，具有选择性。
(2)作用是直接的，与交感神经递质及其受体无关。
作用机制
正性肌力作用的机制：强心苷→抑制Na+，K+-ATP酶活性→细胞内Na+增加→细胞外Na+与细胞内Ca2+交换减少→细胞内Ca2+增加。
强心苷对耗氧量的影响：
原因：
正常人：强心苷加强心收缩力，对心室壁张力无明显影响，心率仅稍减弱，故总耗氧量增加。
心衰病人：心室壁张力提高，代偿性的心率加快→心肌耗氧量增加。
应用强心苷后：心肌收缩力增强→增加心肌耗氧量。但是，
→心肌耗氧量降低。
对衰竭心脏，正性肌力作用、减少耗氧，提高心脏的工作效率。
2.减慢心率(负性频率作用)
慢性心功能不全时：
心搏出量不足→通过颈动脉窦、主动脉弓压力感受器的反射性调节→代偿性心率加快。
心率加快超过一定限度，结果：心脏舒张期过短。
回心血量减少，心排出量反而降低。
冠状动脉受压迫的时间较长，冠状动脉流量减少，不利于心肌的血液供应。
3.对心肌电生理特性的影响
(1)传导性：减慢。
(2)自律性：室上降低、心室增高。
(3)有效不应期：房室结延长、房室肌缩短。
房室结：受迷走神经兴奋的影响，有效不应期延长。
心房肌：加速K+外流，复极化加速，有效不应期缩短;
心室肌及浦肯野纤维：抑制Na+，K+-ATP酶，最大舒张电位减小，有效不应期缩短;
【作用机制】
正性肌力作用的机制：强心苷→抑制Na+，K+-ATP酶活性→细胞内Na+增加→细胞外Na+与细胞内Ca2+交换减少→细胞内Ca2+增加。
【临床应用】
1.慢性心功能不全
强心苷疗效取决于：心肌的功能状况、心衰的病因。
(1)对伴有心房扑动、颤动的心功能不全疗效最好。
(2)对心脏瓣膜病、先天性心脏病、心脏负担过重(如高血压)引起的心功能不全疗效良好。
(3)对甲状腺功能亢进、严重贫血、维生素B1缺乏引起的心衰疗效较差。因能量的产生或贮存发生障碍。
(4)对肺源性心脏病、活动性心肌炎，以及严重心肌损害引起的心功能不全，疗效也较差。因心肌伴有严重缺氧，能量产生有障碍。
(5)对机械性阻塞，如缩窄性心包炎、重度二尖瓣狭窄等引起的心衰，强心苷疗效很差或无效。因心室舒张受到限制，应进行手术治疗。
(6)对急性心力衰竭，或伴有肺水肿的病人，宜选用作用迅速的毒毛花苷K、毛花苷C静脉注射。待病情稳定后，改用口服地高辛维持。
2.某些心律失常
强心苷有抑制房室传导、减慢心率的作用，可用于治疗心房颤动、心房扑动和阵发性室上性心动过速。
(1)心房纤颤：
强心苷→减慢房室传导，阻止过多的冲动由心房传到心室→减慢心室频率→改善心室泵血功能。
对多数病人，不能消除房颤。
(2)心房扑动：
强心苷：
●缩短心房有效不应期，使扑动转变为颤动，颤动时的兴奋冲动较扑动弱。
●抑制房室传导，使心室频率减慢。
无心衰存在的心房扑动，也是最有效的药物。
(3)阵发性室上性心动过速：
静注强心苷→增强迷走神经兴奋性、降低心房自律细胞的自律性→终止室上性心动过速。
强心苷有诱发心室颤动的危险，室性心动过速禁用强心苷。
【不良反应及防治】
地高辛等强心苷类的安全范围小，一般治疗剂量接近中毒剂量的60%，且病人个体差异大，毒性反应与心衰原有症状又不易区别，因此应用不当，易出现中毒反应。
应监测血药浓度，做到剂量个体化。地高辛血浓度超过3ng/ml，洋地黄毒苷超过45ng/ml，可确认为中毒。
强心苷中毒反应主要表现为：胃肠道、中枢神经系统、心脏三方面的毒性，其中心脏毒性是最严重的反应。
1.毒性反应
(1)胃肠道反应：可出现厌食、恶心和呕吐，是中毒的早期症状，少数出现腹泻。
(2)中枢神经系统反应：有头痛、眩晕、乏力、视觉模糊、神经痛、谵妄等症状。色视(多为黄视和绿视，可能与强心苷在视网膜分布较多有关)为严重中毒的信号。
(3)心脏毒性：是强心苷最主要、最危险的毒性反应。
出现各种类型的心律失常。
●快速型心律失常：
●不同程度的房室传导阻滞，严重者可出现完全阻滞。
●窦性心动过缓：有时心率减慢至60次/分以下，应作为停药指征之一。
原因：主要与Na+，K+-ATP酶抑制，心肌细胞内失K+。
2.中毒的防治
(1)预防：
根据病人的机体状况、近期是否用过长效强心苷等，选择适当制剂、用量及给药方法，减少中毒机会。
用药过程中应密切注意病人的反应，一旦出现中毒症状应立即停药。
(2)治疗：
钾盐：强心苷引起的快速型心律失常。钾盐对异位起搏点的自律性有显著抑制作用。但K+能直接减慢心率和传导速度，加重强心苷引起的传导阻滞，房室传导阻滞和心动过缓者不宜采用。
苯妥英钠、利多卡因等：
阿托品：强心苷引起的窦性心动过缓、传导阻滞。
考来烯胺：与洋地黄毒苷结合，阻断肝肠循环，减轻中毒。
地高辛抗体Fab片段：静脉注射，迅速与地高辛结合，解除地高辛对Na+，K+-ATP酶的抑制。
真题：
15.地高辛对心脏的作用不包括
A.加强心肌收缩力
B.减慢心率
C.减慢传导
D.抑制左心室肥厚
E.降低自律性
16.能有效地防止和逆转心衰患者的心肌重构的药物是
A.地高辛
B.多巴酚丁胺
C.米力农
D.氢氯噻嗪
E.依那普利
15对下列心力衰竭，地高辛疗效最佳的是
A心脏瓣膜病引起的心力衰竭
B先天性心脏病引起的心力衰竭
C伴有心房扑动、颤动的心力衰竭
D甲状腺功能亢进引起的心力衰竭
E肺源性心脏病引起的心力衰竭
16.地高辛加强心肌收缩力的主要机制是
A.抑制血管紧张素转化酶
B.上调β受体
C.排Na+利尿，减少血容量
D.抑制磷酸二酯酶Ⅲ
E.抑制Na+，K+-ATP酶
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