2010执业药师考试药学专业知识(一)复习要点(50)

　　第三十章利尿药及脱水药

　　重点内容：

　　1.利尿药

　　(1)利尿药的作用部位与分类

　　(2)呋塞米、氢氯噻嗪的药理作用、临床应用及不良反应

　　(3)氨苯蝶啶、螺内酯、乙酰唑胺利尿作用特点及临床应用

　　2.脱水药

　　甘露醇的药理作用及临床应用

　　第一节利尿药

　　利尿药是一类直接作用于肾脏，影响尿的生成过程，促进电解质和水的排出，增加尿量，消除水肿的药物。

　　一、利尿药作用的生理学基础

　　肾脏:由肾单位组成

　　(一)肾小球滤过：血液流经肾小球时，低分子物质和水经肾小球滤过，形成原尿，原尿中99%的水和钠在肾小管被重吸收，仅1%左右成为终尿，被排出体外。

　　(二)肾小管和集合管的重吸收和分泌

　　1.近曲小管

　　原尿中60%-70%的Na+在近曲小管重吸收。

　　机制：

　　二氧化碳和水→碳酸酐酶催化→碳酸→水解→H+。通过管腔侧Na+-H+交换、基膜侧Na+，K+-ATP酶(Na+泵)转运。

　　碳酸酐酶抑制药：减少H+生成而利尿，但较弱。

　　2.髓袢升支粗段的髓质和皮质部

　　原尿中约1/3的Na+在此段被重吸收。

　　机制：氯化钠的重吸收，依赖于管腔膜上的Na+-K+-2C1-同向转运机制，将管腔内的Na+、K+和2Cl-同向转运至细胞内，Na+再吸收入血，K+返回管腔内。

　　此过程无水的重吸收，造成尿液稀释，肾髓质高渗的现象。

　　当低渗尿流经高渗髓质中的集合管时，在抗利尿激素的影响下，水被重吸收，使尿液浓缩。

　　袢利尿药，如呋塞米等：抑制Na+-K+-2Cl-同向转运机制，产生强效利尿作用。

　　3.远曲小管和集合管

　　此段有5%～10%的Na+被重吸收。

　　机制：

　　通过Na+-Cl-同向转运机制，将Na+、Cl-同向转运至细胞内，转运速率较粗段为慢。

　　存在H+-Na+交换、K+-Na+交换。

　　醛固酮促进的Na+重吸收和K+的分泌。

　　噻嗪类：抑制Na+-C1-同向转运系统，发挥利尿作用。

　　二、利尿药的分类

　　1.强效利尿药

　　主要作用于肾小管髓袢升支粗段髓质部和皮质部，干扰Na+-K+-2C1-同向转运系统，利尿作用强大，也称袢利尿药，如呋塞米、依他尼酸、利尿酸及布美他尼等。

　　2.中效利尿药

　　主要作用于远曲小管近端的Na+-C1-同向转运系统，利尿作用中等，如噻嗪类、氯噻酮等。

　　3.低效利尿药

　　主要作用于远曲小管远端和集合管，利尿作用弱于上述两类。主要有钠通道阻滞药，如氨苯喋啶、阿米洛利，醛固酮受体抑制药，螺内酯。

　　作用于近曲小管，碳酸酐酶抑制药，乙酰唑胺等。

　　[药理作用]

　　1.利尿

　　髓袢升支粗段Na+-K+-2Cl-共转运子

　　↓稀释与浓缩强效速效暂短

　　排：Cl->Na+>K+,Mg2+，Ca2+

　　2.直接扩张小动脉，减轻心脏负荷，减低肾血管阻力，增加肾血流量。

　　【临床应用】

　　1.严重水肿

　　2.急性肺水肿和脑水肿

　　• 静脉注射→迅速扩张血管、利尿、降低血容量→回心血量减少，减轻心脏负荷→消除左心衰竭引起的急性肺水肿。是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。

　　• 利尿→血液浓缩，血浆渗透压增高→降低颅内压→消除脑水肿。对脑水肿合并心衰者尤为适用。

　　3.急慢性肾衰竭

　　增加肾血流量→缺血区肾血流增加更明显，对急性肾衰早期的少尿、肾缺血有明显改善作用;

　　利尿→冲洗肾小管，防止肾小管的萎缩和坏死，不延缓肾衰的进程。

　　大剂量呋塞米可以治疗慢性肾衰，增加尿量，其他药物无效时，仍然能产生作用。用于急性肾衰早期的防治，

　　禁用于无尿的肾衰患者。

　　4.加速某些毒物的排泄

　　5.高钙血症：抑制Ca2+的重吸收，降低血钙。

　　【不良反应】

　　1.水和电解质紊乱

　　2.耳毒性:依他尼酸最易引起，布美他尼最小

　　3.高尿酸血症

　　4.其他

　　本类药物还有依他尼酸(利尿酸)、布美他尼(丁氧苯酸)，其作用机制、用途、不良反应、禁忌等与呋塞米相似

　　(二)中效利尿药

　　噻嗪类

　　噻嗪类，有相似的基本结构，差别在部分取代基上。

　　利尿作用基本相似，作用强度、起效速度和维持时间不同。包括：

　　●氢氯噻嗪，是本类药物的典型代表。

　　●氯噻嗪

　　●苄氟噻嗪

　　●环戊噻嗪

　　●氯噻酮(氯酞酮)

　　●吲达帕胺等。