2010执业药师考试药学专业知识(一)复习要点(61)

　　治疗量时副作用较小，过量时可引起“胆碱能危象”，表现为恶心、呕吐、出汗、心动过缓、肌肉震颤或肌麻痹，其中M样作用可用阿托品对抗。禁用于支气管哮喘、机械性肠梗阻等。

　　毒扁豆碱(依色林)

　　作用强而持久，脂溶性高，口服易吸收，易通过血脑屏障和角膜，用于青光眼的治疗。

　　(二)难逆性抗胆碱酯酶药

　　有机磷酸酯类

　　主要用作农业及环境杀虫剂。毒性较低的有敌百虫、马拉硫磷(4049)及乐果。敌敌畏、对硫磷(1605)、内吸磷(105)和甲拌磷(3911)等毒性较大。有些剧毒类，如沙林、塔朋及梭曼可用作神经毒气。

　　【中毒机制】

　　此类毒物与胆碱酯酶结合牢固，复合物不易水解，酶活性不易恢复，作用强大而持久。若不及时解救，可进一步“老化”，是中毒的酶不能活化。

　　【急性中毒症状】

　　有机磷酸酯类急性中毒症状表现多样化，轻者以M样作用为主，中度中毒可同时兼有M样作用和N样作用，严重中毒除M样N样作用外，还出现中枢神经系统症状。

　　1、M样作用 眼部因虹膜括约肌、睫状肌兴奋，引起缩瞳视力模糊、眼痛。腺体分泌增加，产生流涎和出汗，严重者口吐白沫，大汗淋漓。胃、肠平滑肌兴奋，表现为恶心、呕吐、腹痛和腹泻。支气管平滑肌收缩和腺体分泌增加，引起呼吸困难甚至肺水肿。膀胱逼尿肌收缩产生尿失禁。心血管抑制表现为心率减慢，血压下降。

　　2、N样作用 交感和副交感神经节N1受体兴奋，在胃肠道、腺体、眼等方面，胆碱能神经占优势，因此神经节兴奋的结果和M样作用一致。在心血管，则去甲肾上腺素能神经占优势，故常表现为心收缩力加强，血压上升。骨骼肌运动终板N2受体激动则表现为肌束颤动，严重者可出现肌无力，甚至可因呼吸肌麻痹而死亡。

　　3、中枢作用 有机磷酸酯类可抑制脑内胆碱酯酶，使脑内ACh含量增高，对中枢产生先兴奋、后抑制作用，表现为不安、失眠、震颤、谵妄、昏迷、呼吸抑制及循环衰竭。

　　【慢性中毒症状】

　　有机磷酸酯类慢性中毒多发生在长期接触农药者或生产农药的工人中。主要表现为血中胆碱酯酶活性显著而持久地下降，但与临床症状不平行。主要临床症状有神经衰弱征候群，多汗、腹胀、瞳孔缩小，偶有肌束颤抖。在慢性中毒基础上，一次稍大剂量的吸收，易引起急性毒性发作。

　　【中毒防治】

　　首先是清除毒物，以免继续吸收。对症处理除一般对症治疗如人工呼吸、吸氧、补液等措施外，须及早、足量、反复地注射阿托品以缓解中毒症状。对中度、重度中毒患者，应尽早使用胆碱酯酶复活剂。

　　(三)胆碱酯酶复活药

　　胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶恢复活性的药物，常用者有碘解磷定和氯磷定。它们都是肟类化合物。

　　碘解磷定

　　碘解磷定，水溶性较低，水溶液不稳定，在碱性溶液中易被破坏，久置可释出碘，故必须临用时现配。因含碘，刺激性大，必须静脉注射。

　　【体内过程】

　　静脉注射后在肝、肾、脾、心等脏器含量较高，其次是肺、骨骼肌和血。主要在肝脏代谢，肾脏排泄。静脉注射半衰期小于1小时，故必须重复给药，才能达到解毒效果，6小时内即能排出80%。

　　【用途】

　　碘解磷定主要用于有机磷酸酯类中度、重度中毒，对马拉硫磷的解毒效果较好，对敌百虫、敌放置解毒效果稍差，对乐果中毒无效。

　　【不良反应】

　　一般治疗量时毒性不大，但如静脉注射过快和剂量超过大时，可引起乏力、视力模糊、眩晕、恶心、呕吐和心动过速等。偶有咽痛、腮腺肿大等碘反应。

　　剂量过大，其可直接与胆碱酯酶结合，抑制酶活性，引起神经肌肉传导阻滞，加重有机磷酸酯类中毒症状。

　　三、胆碱受体阻断药

　　(一)M胆碱受体阻断药

　　本类药物包括阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱等。它们都是从茄科植物中提取的生物碱。

　　阿托品

　　【药理作用】

　　1、腺体 唾液腺和汗腺对阿托品最敏感，小剂量时(0.5mg)就表现出显著的抑制作用，引起口干和皮肤干燥，同时呼吸道腺体和泪腺分泌也明显减少。较大剂量也能减少胃液分泌，但对胃酸分泌影响较弱，因胃酸分泌主要受组胺、促胃液素等体液因素影响。

　　2、眼

　　(1)扩瞳：

　　(2)升高眼内压：

　　(3)调节麻痹：阿托品能阻断睫状肌上M胆碱受体，使睫状肌松弛，退向外缘悬韧带拉紧，使晶状体处于扁平状态，屈光度降低，视近物成像于视网膜后，故视近物模糊不清，只能视远物。这种视力调节障碍称为调节麻痹。

　　3、平滑肌 阿托品对胆碱能神经所支配的内脏平滑肌有松弛作用，当平滑肌处于痉挛状态时，解痉作用更明显。对不同器官的平滑肌，阿托品解痉作用强度不同，对胃肠平滑肌痉挛，其解痉作用最强;对膀胱逼尿肌收缩，也有对抗作用;但对胆道、输尿管和支气管平滑肌的解痉作用较弱;对子宫平滑肌影响较小。

　　4、心血管系统

　　(1)解除迷走神经对心脏的抑制作用：

　　注射治疗剂量的阿托品，可阻断突触前膜M胆碱受体，ACh释放增加，使部分患者出现短暂的轻度心率减慢。

　　注射较大剂量(1~2mg)阿托品，由于阻断M胆碱受体，解除了迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，心率加快程度取决于迷走神经控制心脏的张力高低。

　　(2)扩张血管改善微循环：。

　　5、中枢神经系统 治疗量兴奋作用不明显，较大剂量(1~2mg)，可轻度兴奋延脑和大脑，使呼吸加深加快。

　　【用途】

　　1、解除平滑肌痉挛 适用于各种内脏绞痛。对胆绞痛、肾绞痛疗效较差，常与哌替啶合用。

　　2、抑制腺体分泌 用于全身麻痹前给药，以减少呼吸道分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生，也可用于严重的盗汗和流诞症。

　　3、眼科

　　①虹膜睫状体炎：

　　②检查眼底和验光配眼镜

　　4、缓慢性心律失常

　　5、抗休克

　　6、解救有机磷酸酯类中毒