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2010执业药师考试药学综合知识复习要点(21)

  五、治疗骨质疏松药的合理应用

  1雌激素应用注意事项

  (1)严格掌握适应证,适用HRT的妇女仅是少数,剂量应个体化,初始剂量宜小,并视症状和不良反应适当调节到有效应的最低量,初始期1~3个月应认真找出适宜维持量。

  (2) 定期监测血浆雌激素水平,从预防骨质疏松的角度考虑,雌激素替代疗法至少要应用5~10年,甚至终生,若症状缓解后立即停药则容易复发。

  (3)尽量联合用药,雌激素与钙、维生素D、孕激素、雄激素联合用药的预防或治疗效果优于单一用药,也可减少雌激素的用量。如与维生素D和钙并用,可减少尼尔雌醇的用量,而疗效相同;雌激素与雄激素联合用药,对有乳房肿胀疼痛、性欲减退和抑郁症状者效果良好。国外报道,雌激素联合孕激素治疗,能减少雌激素所致子宫内膜细胞分裂活跃,当预防骨质疏松需长期口服雌激素时,每月应加服孕激素10~14日。

  (4)给药途径常见为口服、局部涂敷、皮下植入和经皮给药。

  (5)注意测雌激素不良反应,定期检查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指标。长期应用雌激素可致内膜癌变,且与服法、剂量、时间长短、停药间隔和并用孕激素与雄激素有关。在HRT中加用孕激素可预防内膜病变。

  (6)严格控制雌激素的禁忌症

  2.雌激素受体调节剂应用注意事项

  (1)妊娠期妇女禁用;正在或既往患有血栓、静脉血栓栓塞性疾病者,包括深静脉血栓、肺栓塞、视网膜静脉血栓者禁用;过敏者禁用;肝功能不全、胆汁淤积、严重肾脏功能不全、难以解释的子宫出血、子宫内膜癌者禁用。

  (2)绝经期超过2年以上的妇女方可应用。本品不致引起子宫内膜增生,治疗期间如出现任何子宫出血应及时做妇科检查。

  (3)对饮食中钙摄入不足者建议同时补充钙制剂和维生素D

  3、降钙素应用注意事项

  (1)对蛋白质过敏者可能对降钙素过敏,应用前宜作皮肤敏感试验。当出现过敏、喘息、眩晕、便意、耳鸣等症状时应立即停药。

  (2)大剂量短期治疗时,少数患者易引发继发性甲状腺功能低下。降钙素对妊娠期妇女慎用;对有皮疹、支气管哮喘者慎用。

  (3)用于治疗骨质疏松症时,宜同时补充钙制剂。

  (4)皮下、肌内注射或静滴后的不良反应为面部、手部潮红,见于20%~30%的患者。常于注入后几分钟内发生,历时约1 小,时。少数患者有寒战,偶见有腹泻,呕吐,尿意频繁。

  (5)肌内注射应避开神经走向,左右两侧交替变换注射部位;注射时,若有剧痛或血液逆流,应迅速拔针换位注射。

  4.双膦酸盐应用注意事项

  双膦酸钠盐的不良反应较少,主要表现,一是胃肠道反应,如恶心、呕吐、腹泻,;另一不良反应是抑制骨质矿化,但仅见于第1代依替膦酸钠,是惟一的可导致骨软化药。第2代和第3代双膦酸盐则很少见骨软化,仅可引起肌肉骨骼疼痛、头痛。另当快速静注羟乙膦酸钠和氯屈膦酸钠时,可见急性肾衰,后者还可引起白血病。另罕见的反应有丙氨膦酸二钠造成的脱发,替鲁膦酸钠引起的中毒性皮肤病,各种双膦酸盐注射可引起暂时性发热。为合理地使用双膦酸盐,应注意下列事宜。

  (1)为减少不良反应,在使用一种双膦酸盐药时,不得再合并应用其他双膦酸盐药。

  (2)双膦酸盐的主要不良反应为食管炎、粪便潜血,凡有食管孔疝、消化性溃疡、皮疹者不宜应用。为便于吸收,避免对食管和胃的刺激,口服时应于早晨空腹给药,并建议用足量水送服,保持坐位或立位,服后30分钟内不宜进食和卧床,不宜喝牛奶、咖啡、茶、矿泉水、果汁和含钙的饮料。如在治疗中发生咽痛、进食困难、吞咽疼痛和胸骨后疼痛,应及时治疗。为避免消化道的不良反应,最好用静脉方式给药,但应谨慎,当注射大剂量药物时,如高浓度快速注入.在血液中可能与钙螯合形成复合物,导致肾衰竭。若缓慢注射2~4 小,时,则可有效地避免上述反应出现。

  (3)双膦酸盐对高钙血症者禁用;对心血管疾病者慎用;对儿童、驾驶员慎用;对妊娠及哺乳期妇女慎用;对双膦酸盐类药过敏者禁用。

  (4)多价阳离子可使双膦酸盐的吸收下降,使用过程中应注意监测血浆钙、磷等电解质水平和血小板计数。

  (5)由于肾脏功能衰竭可导致双膦酸盐的排泄延迟,因此,对严重肾功能不全者禁用。

  (6)静注大剂量的双膦酸盐,有时患者会出现低热,这是一种急性反应,并伴随血清淋巴细胞和其他血象的改变,出现短时间的不适,在应用中应注意观察。

  (7)双膦酸盐不宜与非甾体消炎镇痛药和氨基糖苷类抗生素联合应用。与抗酸药、铁剂或含2价金属离子的药物合用,会降低本品的生物利用度。

  (8)用于治疗高钙血症时,应同时注意补充液体,使一日尿量达2000ml以上。

  5.甲状旁腺激素应用注意事项 目前美国FDA已批准重组人甲状旁腺激素用于原发性骨质疏松,一日注射1次能促进成骨细胞的增殖与分化,抑制成骨细胞的凋亡,其促成骨作用超过促破骨作用,使骨量增加,骨骼的力学强度增加。一日20μg,一日 1次,皮下注射,但对已患骨肿瘤或可疑骨肿瘤者禁用,高钙血症者慎用。

  6.氟化物应用注意事项 氟化物为骨形成刺激剂,作用强大,氟离子可取代骨盐羟磷灰石中的羟基,形成氟磷灰石,增加结晶性,降低骨盐溶解度。氟化物可直接作用于成骨细胞,,使松质骨骨量增加,尤其是脊柱的骨量,但对皮质骨无影响。因此,氟化物对不同部位的骨折也有不同的影响。此外,氟化物对骨的作用与剂量有关:小剂量对骨量有益,降低骨折的发生率;大剂量可使骨形成异常,反而增加骨脆性,尤其是增加皮质骨骨折。氟化物代表药有氟化钠、一氟磷酸二钠、一氟磷酸谷氨基酰胺等。主要不良反应有胃肠反应、下肢疼痛综合征,后者常累及跟骨、膝关节、踝关节等。

  7.钙制剂应用注意事项

  钙制剂对维持受老龄化影响的皮质骨骨量,使其丢失相对减少有一定作用,作用不及双膦酸盐、雌激素,但优于不补充钙制剂者。

  (1)补钙的同时宜补充维生素D,维生素D是有效吸收钙所必需的。

  (2)补钙应选用含钙量高、生物利用度好、制剂溶出度高的药。

  (3)钙在体内吸收随着钙的摄人量增加而增加,但达到某一阈值后,摄人量增加,钙的吸收并不同步增加,人体对钙的需要量因年龄、性别、种族的不同而有差异。另在计算给药剂量时应考虑到食物中钙的摄入。

  (4)钙制剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用,会减少钙的吸收,同时也影响异烟肼、四环素的吸收,不宜同服;与铁合用时,可使铁剂的吸收减少。

  (5)食物中尤其是蔬菜和水果含有较多的草酸和磷酸盐,可与钙形成不溶性的钙盐,使钙的吸收减少;另食物中的脂肪(脂肪酸)可与钙形成二价的钙皂,也会影响钙的吸收,故应注意与进食错开时间。

  (6)补充钙制剂以清晨和睡前各服用一次为佳,如采取一日3次的用法,最好是于餐后1小时服用.以减少食物对钙吸收的影响;若选用含钙量高的制剂如钙尔奇D,则宜睡前服用。

  (7)补钙要多吃含钙的食品。

  (8)阳光可参与制造维生素D,运动有助于保持骨骼强壮,也利于钙和维生素D的吸收,因此,每日应进行有规律的和适宜的运动。

  8.维生素D及其衍生物应用注意事项

  (1)严格控制维生素D的剂量,维生素D的治疗量与中毒量之间的安全域较窄,若大量连续应用可发生中毒。

  (2)注意与钙制剂的协调。

  (3)注意钙制剂与其他药物的配伍禁忌。

  (4)维生素D对高钙血症、高磷血症、高脂血症、动脉硬化和心功能不全者慎用;对高磷血症伴肾性佝偻疾病者禁用;妊娠期妇女使用过量可导致胎儿瓣膜上主动脉狭窄、脉管受损,甲状腺功能抑制而使新生儿长期低血钙抽搐,应慎用。

  (5)对肾功能下降者,采用骨化三醇最为适宜,因为其药物作用的发挥,并不需要经过肾脏的羟化作用。

  (6)大量钙制剂或利尿药与常用量维生素D并用,有发生高钙血症的危险。考来烯胺、考来替泊、矿物油、硫糖铝等均能减少小肠对维生素D的吸收。对心功能不全者特别提示的是,洋地黄与维生素D同用时应谨慎,因为维生素D可引起高钙血症,易诱发心律不齐。

  9.对骨质疏松症的治疗重在预防 因为骨质疏松后一旦发生骨小梁断裂,任何治疗均无法使其恢复,因此,采取预防措施,阻止骨吸收加速,防止骨组织的穿孔性变化,比发生后再进行治疗的意义更大,节约治疗费用。

  (1)提倡联合用药,但不宜足量联合使用两种骨吸收抑制剂,长期应用两种骨吸收抑制剂,可能出现大量得不到修补的微骨折积累,增加骨脆性和骨折危险性。

  (2)HRT应用可增加乳腺癌、冠心病心梗、脑中风、子宫内膜病变、静脉血栓的危险性,目前争论较大。

  (3)影响骨代谢的营养素除钙制剂和维生素D外,尚有其他微量元素(磷、镁、铜、铁、 锌、锰)、维生素(A、C、K)、蛋白质、脂肪、糖,宜注意综合平衡。

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